Приложение 4. Форма заявления о предоставлении государственной услуги

Приложение 4

к Временному порядку предоставления

государственной услуги "Выдача разрешения

на размещение объектов на землях

или на земельных участках, государственная

собственность на которые не разграничена",

утвержденному постановлением администрации

городского округа Солнечногорск

от 13.04.2020 г. N 697

Форма заявления
о предоставлении государственной услуги

                             Заявление

  о предоставлении Государственной услуги "Выдача разрешения

 на размещение объектов, которые могут быть размещены на землях

    или на земельных участках, государственная собственность

                      на которые не разграничена"

                        Куда: администрация городского округа

                        Солнечногорск Московской области

                        (укажите наименование муниципального образования)

                        Сведения о заявителе (представителе заявителя):

                        _________________________________________________

                            (полные Ф.И.О. (последнее - при наличии)

                         физического лица (в том числе физического лица,

                         зарегистрированного в качестве индивидуального

                             предпринимателя), полное наименование

                           юридического лица, организационно-правовая

                                    форма юридического лица)

                        в лице:

                        _________________________________________________

                        (Ф.И.О. (последнее - при наличии) руководителя

                        или иного уполномоченного лица юридического лица,

                        представителя физического лица, индивидуального

                        предпринимателя)

                        _________________________________________________

                        Документ, удостоверяющий личность:

                        _________________________________________________

                             (вид документа, серия, номер документа,

                                        кем и когда выдан)

                        _________________________________________________

                        Сведения о государственной регистрации

                        юридического лица, индивидуального

                        предпринимателя) (не заполняется в случае

                        обращения иностранного юридического лица):

                        ОГРН (ОГРНИП): __________________________________

                        ИНН: ____________________________________________

                        Контактная информация:

                        Почтовый адрес заявителя: _______________________

                        _________________________________________________

                        Адрес места жительства заявителя:

                        _________________________________________________

                        Телефон: ________________________________________

                        Эл. почта: ______________________________________

     Прошу  Вас  выдать  разрешение  на  размещение  объекта на земельном

участке (участках):

     с  кадастровым  номером  ___________________  (номер  указывается  в

случае    наличия),    с    кадастровым  номером  кадастрового  квартала:

________________________ (при отсутствии кадастрового номера)

     (в  случае,  если  заявитель  обращается  с  заявлением о размещении

объекта  на  нескольких  земельных  участках,  указываются  все земельные

участки  по  порядку).  Объект,  планируемый  к  размещению  на земельном

участке (земельных участках):

* Тип объекта - _________________________________ (указать наименование).

* Высота объекта - __________________________________________ (в метрах).

* Заглубление подземной части - _____________________________ (в метрах).

* Наличие  или  отсутствие  санитарно-защитных  зон   (СЗЗ),  создаваемых

размещаемым объектом - ________________________________________ (да/нет).

* Наличие  или   отсутствие   охранных   зон,   создаваемых   размещаемым

объектом - ____________________________________________________ (да/нет).

Срок, на который требуется  получение  разрешения на  размещение объекта:

____________ месяцев.

Способ получения разрешения на размещение объекта: ______________________

К заявлению прилагаю:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

       (указывается перечень документов, предоставляемых заявителем)

___________________________________ __________ __________________________

заявитель (представитель заявителя)   подпись         расшифровка

     *  Указывается при обращении по основанию, указанному в пункте 6.2.2

настоящего Временного порядка.