Приложение 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 1
к приложению к постановлению администрации
Темниковского муниципального района
от 29 января 2019 г. N 24

                                     Начальнику МКУ "Управления

                                     по социальной работе"

                                     ____________________________________

                                                     (Ф. И. О.)

                                     Директору __________________________

                                                   (наименование ОУ)

                                     ____________________________________

                                               (Ф. И. О. директора ОУ)

                                     ____________________________________

                                                 (Ф. И. О. Заявителя)

                              заявление

Прошу перевести в _________________________________________________ класс

                          (указать номер класса)

_________________________________________________________________________

                         указать наименование учреждения

_________________________________________________________________________

                       указать Ф. И. О. ребенка

1. Дата рождения ребенка: "______" __________________ 20___ г.

2. Место рождения ребенка: _____________________________________________;

3. Свидетельство о рождении ребенка: серия ___________ N ________________

___________________, выдано ___________________________ ЗАГС ____________

___________________________________________________ "___"_______ ____ г.;

4. Паспорт ребенка: серия ____________________ N _______________________,

выдан _________________________________________________________"______ г.

5. Адрес регистрации ребенка: __________________________________________;

6. Адрес проживания ребенка: ___________________________________________;

7. С   Уставом   образовательного   учреждения,   лицензией   на  ведение

образовательной деятельности, свидетельством об аккредитации,  локальными

актами и учебными программами ознакомлен.

Получатели услуги: Мать ребенка:

1. Ф. И. О. ____________________________________________________________;

2. Место работы ________________________________________________________;

3. Должность ___________________________________________________________;

4. Контактный телефон __________________________________________________;

5. E-mail: <****> _______________________________________________________

Отец ребенка:

1. Ф. И. О. ____________________________________________________________;

2. Место работы ________________________________________________________;

3. Должность ___________________________________________________________;

4. Контактный телефон __________________________________________________;

5. E-mail <****> ________________________________________________________

Иной законный представитель ребенка:

1. Ф. И. О. ____________________________________________________________;

2. Место работы ________________________________________________________;

3. Должность ___________________________________________________________;

4. Контактный телефон __________________________________________________;

5. E-mail <****> ________________________________________________________

В  отдельных  случаях  предоставляется информация о лице, действующем  от

имени законного представителя ребенка на основании доверенности:

4. Ф. И. О. _____________________________________________________________

________________________________________________________________________;

5. Контактный телефон ___________________________________________________

________________________________________________________________________;

6. E-mail: ______________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Дата подачи заявления: "_____" __________________ 20___ г.

Ф. И. О.