Приложение N 1. Заявление о выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, местного (муниципального) значения

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по выдаче задания на проведение
работ по сохранению объекта
культурного наследия местного
(муниципального) значения

от "___" ___________ 20__ г. N ________		Заместителю Городского Головы города Калуги
248000, г. Калуга, ул. Кутузова, д. 2/1		(фамилия, инициалы)

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

     о выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта

      культурного наследия, включенного в единый государственный

      реестр объектов культурного наследия (памятников истории и

          культуры) народов Российской Федерации, местного

                (муниципального) значения <1>

Заявитель
	(наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы; фамилия, имя, отчество (при наличии) - для физического лица)

СНИЛС <2>

-

-

ОГРН/ОГРНИП

Адрес (место нахождения) заявителя:

(субъект Российской Федерации)
(населенный пункт)
улица		д.		корп./стр.		офис/кв.

Почтовый адрес заявителя:

(индекс)								(субъект Российской Федерации)

(населенный пункт)
улица		д.		корп./стр.		офис/кв.

Контактный телефон <3>:

факс:

Сайт/электронная почта:

     Прошу принять решение о выдаче  задания  на  проведение   работ   по

сохранению    объекта   культурного  наследия,   включенного   в   единый

государственный реестр объектов культурного наследия (памятников  истории

и культуры) народов Российской   Федерации,   местного   (муниципального)

значения:

     Наименование и категория   историко-культурного   значения   объекта

культурного наследия, включенного   в   единый   государственный   реестр

объектов культурного наследия (памятников  истории  и  культуры)  народов

Российской  Федерации,   местного   (муниципального)   значения  (далее -

реестр):

Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия, включенного в реестр:

(субъект Российской Федерации)

(населенный пункт)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

     Виды и наименования  работ   по   сохранению   объекта   культурного

наследия, включенного в реестр, предполагаемые к проведению:

     Сведения о собственнике  либо  ином   законном   владельце   объекта

культурного наследия, включенного в реестр:

     Собственник (иной законный владелец):

(наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы; фамилия, имя, отчество (при наличии) - для физического лица)

Адрес места нахождения:

(субъект Российской Федерации)

(населенный пункт)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

     Сведения о документах - основаниях возникновения права собственности

(законного владения) на объект культурного наследия, включенный в реестр:

Вид права
Вид документа
Кадастровый номер (или условный номер)
Дата выдачи
Номер государственной регистрации права
Ответственный представитель
	(фамилия, имя, отчество (при наличии))
Контактный телефон (включая код населенного пункта):
Адрес электронной почты:

     Настоящим ходатайством  подтверждаю,  что  принятие  такого  решения

согласовано с собственником либо иным законным владельцем объекта.

     Прошу принятое решение (задание или  письмо  об  отказе   в   выдаче

задания на    проведение   работ   по   сохранению    объекта)     нужное

отметить - "V"):

			выдать лично на руки <4>
			направить по почте
			направить на электронный адрес

     Приложение:

	документ, подтверждающий полномочия лица, подписавшего
	заявление о выдаче задания	на		л.

__________________ _________         ____________________________________

   (должность)     (подпись)                (Ф.И.О. полностью)

                            М.П. <5>

     <1> Для юридического  лица  заполняется  на бланке   организации   и

подписывается руководителем.

     <2> Для физического лица.

     <3> Включая код населенного пункта.

     <4> Необходимо при себе иметь  документ,   удостоверяющий   личность

гражданина, доверенность, оформленную в установленном порядке.

     <5> При наличии печати.