Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Правительства Орловской области
от 23 июня 2020 г. N 392

Приложение 3
к Порядку предоставления
единовременных компенсационных
выплат медицинским работникам (врачам,
фельдшерам), прибывшим (переехавшим)
на работу в сельские населенные пункты
либо рабочие поселки, либо поселки
городского типа, либо города с
населением до 50 тысяч человек на
территории Орловской области

                                                                    Форма

                               Согласие

                   на обработку персональных данных

     Я,_________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество (в случае наличия)

адрес места жительства (пребывания):_____________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

паспорт: серия ____ N______, выдан ______________________________________

________________________________________________________________________,

                        (кем и когда выдан)

свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие на обработку (любое

действие (операцию) или совокупность действий  (операций),  совершаемых с

использованием средств автоматизации или без использования  таких средств

с   персональными   данными,   включая   сбор,   запись,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,   передачу   (распространение,   предоставление,  доступ),

обезличивание,    блокирование,    удаление,    уничтожение)    следующих

персональных данных:

     1) фамилия, имя, отчество (в случае наличия) (в том числе предыдущие

фамилии, имена и (или) отчества в случае их изменения), пол;

     2) число, месяц, год и место рождения;

     3) информация о гражданстве  (в  том  числе  предыдущем  гражданстве

(перечислить), ином гражданстве);

     4) данные паспорта гражданина Российской  Федерации  (серия,  номер,

наименование органа, выдавшего его, дата выдачи);

     5)  адрес  места   жительства   (адрес   регистрации,   фактического

проживания);

     6) номер контактного телефона или сведения о других способах связи;

     7) сведения о трудовой (служебной) деятельности;

     8)  сведения  об   образовании   (наименование   и     год окончания

образовательной  организации,  наименование  и  реквизиты    документа об

образовании, квалификация, специальность и т. д.);

     9) сведения о банковских счетах;

     10) сведения о страховом номере  индивидуального  лицевого   счета в

системе обязательного пенсионного страхования;

     11)  иные  сведения,  предусмотренные  правовыми  актами  Российской

Федерации и Орловской области.

     Я ознакомлен (-а) с тем, что:

     согласие  на  обработку  персональных  данных   действует   с   даты

подписания    настоящего    согласия    до         выполнения возложенных

законодательством Российской  Федерации  на  Департамент  здравоохранения

Орловской области полномочий и обязанностей;

     согласие на обработку персональных данных  может  быть   отозвано на

основании письменного заявления в произвольной форме;

     персональные  данные   хранятся   в   Департаменте   здравоохранения

Орловской области в течение срока  хранения  документов,  предусмотренных

действующим законодательством Российской Федерации;

     персональные данные, представляемые в отношении третьих  лиц,  будут

обрабатываться только в  целях  осуществления  и  выполнения  возложенных

законодательством Российской  Федерации  на  Департамент  здравоохранения

Орловской области полномочий и обязанностей.

     Дата начала обработки персональных данных: .

     ________________ ______________________________________________

         (подпись)        (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     ______________________

      (число, месяц, год)