Приложение N 2

Приложение N 2
к изменениям, вносимым в Приказ
Агентства Республики Коми
по социальному развитию
от 19.06.2013 N 1402
"Об утверждении Административного
регламента предоставления
государственной услуги по назначению
и выплате государственной социальной
помощи в виде материальной помощи
малоимущим семьям или малоимущим
одиноко проживающим гражданам"

"Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по назначению и выплате
государственной социальной помощи
в виде материальной помощи малоимущим
семьям или малоимущим одиноко
проживающим гражданам

(форма)

Заявление N:

Государственное бюджетное учреждение Республики Коми "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения ___________________________________"

Заявление

Прошу назначить и выплатить государственную социальную помощь в виде материальной помощи малоимущим семьям или малоимущим одиноко проживающим гражданам в связи с необходимостью газификации жилых помещений, принадлежащих на праве собственности или на праве долевой собственности малоимущим гражданам, проживающим в этом жилом помещении

Помещения принадлежащего мне на праве*(1)   _____________________________

Материальную помощь прошу перечислить*(2)   _____________________________

Работы по подключению жилого помещения к

газораспределительным сетям, проводятся в

соответствии с договором*(3)                _____________________________

Жилое помещение располагается по адресу*(4) _____________________________

Заявитель

-------------------------------------------------------------------------

ФИО                                         _____________________________

Дата рождения                               _____________________________

Место рождения                              _____________________________

Адрес регистрации                           _____________________________

Адрес места жительства                      _____________________________

Документ, удостоверяющий личность*(5)       _____________________________

Представитель

-------------------------------------------------------------------------

ФИО                                         _____________________________

Дата рождения                               _____________________________

Место рождения                              _____________________________

Адрес регистрации                           _____________________________

Адрес места жительства                      _____________________________

Документ, удостоверяющий личность*(6)       _____________________________

Документ, подтверждающий

полномочия представителя                    _____________________________

Контактные данные

-------------------------------------------------------------------------

Телефон*(7)                                 _____________________________

Электронная почта*(8)                       _____________________________

Способ уведомления о принятом решении

-------------------------------------------------------------------------

В ведомстве                                 _____________________________

В МФЦ                                       _____________________________

Почтовым отправлением                       _____________________________

По адресу электронной почты                 _____________________________

ЕПГУ                                        _____________________________

Способ выплаты

-------------------------------------------------------------------------

Организация федеральной почтовой

связи*(9)                                   _____________________________

Банк*(10)                                   _____________________________

ГБУ РК "Центр по предоставлению

государственных услуг в сфере

социальной защиты населения"                _____________________________

Входящие документы

N	Наименование документа	Количество листов	Оригинал / копия	Подлежит возврату
1

Я предупрежден(а), что государственная услуга, предоставленная неправомерно вследствие предоставления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на назначение и выплату государственной услуги или на исчисление ее размера, взыскивается в установленном законодательством порядке.

Я согласен (на) на проведение проверки представленных мною сведений.

__________________________               ________________________________

           Дата                                     Подпись/ФИО

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

     Заявление и документы гр. __________________________________________

на предоставление государственной услуги ________________________________

_________________________________________________________________________

                  (наименование государственной услуги)

в виде (связи) __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

принял специалист: ______________________________________________________

                       (подпись)      (расшифровка подписи специалиста)

Перечень представленных документов:

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал / копия	Подлежит возврату

Срок принятия решения
Контактный телефон
Режим работы

Регистрационный N	Дата приема документа	Подпись (фамилия, инициалы)

".

------------------------------

*(1) Собственности, долевой собственности, общей собственности - указать нужное

*(2) Указать наименование подрядной организации, выполняющей работы по подключению жилого дома к газораспределительным сетям

*(3) Указать N и дату заключения договора

*(4) Указать адрес жилого помещения, которое будет подключено к газораспределительным сетям

*(5) Указывается серия, номер, кем и когда выдан