Приложение N 1

Приложение N 1
к изменениям, вносимым в Приказ
Агентства Республики Коми
по социальному развитию
от 19.06.2013 N 1402
"Об утверждении Административного
регламента предоставления
государственной услуги по назначению
и выплате государственной социальной
помощи в виде материальной помощи
малоимущим семьям или малоимущим
одиноко проживающим гражданам"

"Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по назначению и выплате
государственной социальной помощи
в виде материальной помощи
малоимущим семьям или малоимущим
одиноко проживающим гражданам

(форма)

Заявление N:

Государственное бюджетное учреждение Республики Коми "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения ___________________________________"

Заявление

Прошу назначить и выплатить государственную социальную помощь в виде материальной помощи

/-\

\-/ малоимущим семьям

/-\

\-/ малоимущим одиноко проживающим гражданам

в связи с нахождением в сложной жизненной ситуации на приобретение одежды и обуви несовершеннолетним детям из малоимущих семей

Заявитель

-------------------------------------------------------------------------

ФИО                                   ___________________________________

Дата рождения                         ___________________________________

Место рождения                        ___________________________________

Адрес регистрации                     ___________________________________

Адрес места жительства                ___________________________________

Документ, удостоверяющий личность*(1) ___________________________________

Представитель

-------------------------------------------------------------------------

ФИО                                   ___________________________________

Дата рождения                         ___________________________________

Место рождения                        ___________________________________

Адрес регистрации                     ___________________________________

Адрес места жительства                ___________________________________

Документ, удостоверяющий личность*(2) ___________________________________

Документ, подтверждающий              ___________________________________

Представитель

-------------------------------------------------------------------------

полномочия представителя              ___________________________________

Контактные данные

-------------------------------------------------------------------------

Телефон*(3)                           ___________________________________

Электронная почта*(4)                 ___________________________________

Способ уведомления о принятом решении

-------------------------------------------------------------------------

В ведомстве                           ___________________________________

В МФЦ                                 ___________________________________

Почтовым отправлением                 ___________________________________

По адресу электронной почты           ___________________________________

ЕПГУ                                  ___________________________________

Способ выплаты

-------------------------------------------------------------------------

Организация федеральной почтовой

связи*(5)                             ___________________________________

Банк*(6)                              ___________________________________

ГБУ РК "Центр по предоставлению

государственных услуг в сфере

социальной защиты населения"          ___________________________________

Входящие документы

N	Наименование документа	Количество листов	Оригинал / копия	Подлежит возврату
1

Я предупрежден(а), что государственная услуга, предоставленная неправомерно вследствие предоставления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на назначение и выплату государственной услуги или на исчисление ее размера, взыскивается в установленном законодательством порядке.

Я согласен (на) на проведение проверки представленных мною сведений.

_______________________                   _______________________________

         Дата                                         Подпись/ФИО

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

     Заявление и документы гр. __________________________________________

на предоставление государственной услуги ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (наименование государственной услуги)

в виде (связи) __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

принял специалист: _____________________________________________________.

                      (подпись)     (расшифровка подписи специалиста)

Перечень представленных документов:

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал / копия	Подлежит возврату

Срок принятия решения
Контактный телефон
Режим работы

Регистрационный N	Дата приема документа	Подпись (фамилия, инициалы)

------------------------------

*(1) Указывается серия, номер, кем и когда выдан

*(2) Указывается серия, номер, кем и когда выдан

*(3) Указываются телефоны заявителя и представителя

*(4) Указываются адреса электронной почты заявителя и представителя

*(5) Указывается наименование почтового отделения

*(6) Указывается наименование банка, отделения и филиала и номер расчетного лицевого счета".