Приложение N 1

Приложение N 1
к изменениям, вносимым в приказ
Агентства Республики Коми по
социальному развитию
от 07 декабря 2011 г. N 3419
"Об утверждении административного
регламента предоставления
государственной услуги по оказанию
единовременной материальной помощи
в случае необходимости газификации жилого
помещения, принадлежащего на праве
собственности или на праве долевой собственности,
отдельным категориям граждан, зарегистрированным
по месту жительства в этом жилом помещении"

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги по
оказанию единовременной материальной
помощи в случае необходимости
газификации жилого помещения, принадлежащего
на праве собственности или на праве долевой
собственности, отдельным категориям граждан,
зарегистрированным по месту
жительства в этом жилом помещении

                                                                  (форма)

Заявление N:

Государственное бюджетное учреждение
Республики Коми "Центр по предоставлению
государственных услуг в сфере
социальной защиты населения ____________________"

Заявление

Прошу оказать единовременную материальную помощь в случае необходимости газификации жилого помещения, принадлежащего на праве собственности или на праве долевой собственности, отдельным категориям граждан, зарегистрированным по месту жительства в этом жилом помещении

Помещения принадлежащего мне на праве*(1) _______________________________

Материальную помощь прошу перечислить*(2) _______________________________

Работы по подключению жилого помещения к газораспределительным сетям, проводятся в соответствии с договором*(3) _______________________________

Жилое помещение располагается по адресу*(4) _______________________________

Заявитель

ФИО _______________________________

Дата рождения _______________________________

Место рождения _______________________________

Адрес регистрации _______________________________

Адрес места жительства _______________________________

Документ, удостоверяющий личность*(5) _______________________________

Представитель

ФИО _______________________________

Дата рождения _______________________________

Место рождения _______________________________

Адрес регистрации _______________________________

Адрес места жительства _______________________________

Документ, удостоверяющий личность.*(6) _______________________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя _______________________________

Контактные данные

Телефон.*(7) _______________________________

Электронная почта.*(8) _______________________________

Способ уведомления о принятом решении

В ведомстве _______________________________

В МФЦ _______________________________

Почтовым отправлением _______________________________

По адресу электронной почты _______________________________

Входящие документы _______________________________

N	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/ копия	Подлежит возврату
1

Я предупрежден (а), что государственная услуга, предоставленная неправомерно вследствие предоставления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на назначение и выплату государственной услуги или на исчисление ее размера, взыскивается в установленном законодательством порядке.

Я согласен (на) на проведение проверки представленных мною сведений.

___________________________ ______________________________

           Дата                       Подпись/ФИО

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. __________________

на предоставление государственной услуги ___________________

_________________________________________________________________________

                (наименование государственной услуги)

в виде (связи) _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

принял специалист: _________ _________________________________

                   (подпись) (расшифровка подписи специалиста)

Перечень представленных документов:

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату

Срок принятия решения
Контактный телефон
Режим работы

Регистрационный N	Дата приема документа	Подпись (фамилия, инициалы)

------------------------------

*(1) Собственности, долевой собственности, общей собственности - указать нужное

*(2) Указать наименование подрядной организации, выполняющей работы по подключению жилого дома к газораспределительным сетям

*(3) Указать N и дату заключения договора

*(4) Указать адрес жилого помещения, которое будет подключено к газораспределительным сетям

*(5) Указывается серия, номер, кем и когда выдан