Приложение N 1

Приложение N 1
к изменениям, вносимым в приказ
Агентства Республики Коми по
социальному развитию
от 21 ноября 2012 г. N 2565
"Об утверждении Административного
регламента предоставления государственной
услуги по оказанию единовременной
материальной помощи гражданам,
оказавшимся по не зависящим от них обстоятельствам
в тяжелом материальном положении

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления
государственной услуги по оказанию
единовременной материальной помощи
гражданам, оказавшимся по не зависящим
от них обстоятельствам в тяжелом
материальном положении

                                                                  (форма)

Заявление N

Министерство труда, занятости и
социальной защиты Республики Коми

Заявление

Прошу предоставить государственную услугу по оказанию единовременной материальной помощи гражданам, оказавшимся по не зависящим от них обстоятельствам в тяжелом материальном положении в связи с:

- необходимостью выезда в медицинские организации, подведомственные федеральным органам исполнительной власти или исполнительным органам государственной власти субъектов Российской Федерации, для получения высокотехнологичной медицинской помощи, являющейся частью специализированной медицинской помощи, не оказываемой на территории Республики Коми (оплата проезда к месту лечения и обратно, оплата проживания);

____________________________________________________________________ _____________

- необходимостью трансплантации органов и (или) тканей человека, подтвержденной медицинским заключением, выдаваемым в установленном порядке, и в случае невозможности оказания данного вида медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Республики Коми;

____________________________________________________________________ _____________

- трагической гибелью лиц, проживавших до гибели в Республике Коми (в дорожно-транспортных происшествиях на территориях иностранных государств, во время спортивных соревнований);

____________________________________________________________________ _____________

- необходимостью транспортировки тела лица, признаваемого членом семьи и (или) близким родственником в соответствии с Семейным кодексом Российской Федерации;

____________________________________________________________________ _____________

- подтверждением факта кражи личного имущества и (или) правоустанавливающих документов;

____________________________________________________________________ _____________

- утратой (уничтожением) или повреждением в результате пожара жилого помещения, принадлежащего на праве собственности или на праве долевой собственности гражданам, проживающим в этом жилом помещении, на проведение ремонтных работ в жилом помещении и (или) приобретение товаров первой необходимости, утраченных в результате пожара;

____________________________________________________________________ _____________

- смертью (гибелью) в период прохождения военной службы по призыву военнослужащего, проходившего военную службу по призыву, признаваемого членом семьи и (или) близким родственником в соответствии с Семейным кодексом Российской Федерации, проживавшего до призыва в Республике Коми;

____________________________________________________________________ _____________

Заявитель

ФИО ________________________________________

Дата рождения ________________________________________

Место рождения ________________________________________

Адрес регистрации ________________________________________

Адрес места жительства ________________________________________

Документ, удостоверяющий личность*(1) ________________________________________

Представитель

ФИО ________________________________________

Дата рождения ________________________________________

Место рождения ________________________________________

Адрес регистрации ________________________________________

Адрес места жительства ________________________________________

Документ, удостоверяющий личность*(2) ________________________________________

Документ, подтверждающий ________________________________________

полномочия представителя _________________________________________

Контактные данные

Телефон*(3) _________________________________________

Электронная почта*(4) _________________________________________

Способ уведомления о принятом решении

В ведомстве _________________________________________

В МФЦ _________________________________________

Почтовым отправлением _________________________________________

По адресу электронной почты _________________________________________

Способ выплаты

Организация федеральной почтовой связи*(5) _________________________________________

Банк*(6) _________________________________________

ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения"

_________________________________________

Входящие документы

N	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/ копия	Подлежит возврату
1

Я предупрежден (а), что государственная услуга, предоставленная неправомерно вследствие предоставления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на назначение и выплату государственной услуги или на исчисление ее размера, взыскивается в установленном законодательством порядке.

Я согласен (на) на проведение проверки представленных мною сведений.

_____________________________ ____________________________

             Дата                        Подпись/ФИО

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. __________________________________________

на предоставление государственной услуги ___________________________________

____________________________________________________________________ __________

________________________________________________________________

           (наименование государственной услуги)

в виде (связи) ____________________________________________________

_______________________________________________________________

____________________________________________________________

принял специалист: __________ _________________________________

                    (подпись) (расшифровка подписи специалиста)

Перечень представленных документов:

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/ копия	Подлежит возврату

Срок принятия решения
Контактный телефон
Режим работы

Регистрационный N	Дата приема документа	Подпись (фамилия, инициалы)

------------------------------

*(1) Указывается серия, номер, кем и когда выдан

*(2) Указывается серия, номер, кем и когда выдан

*(3) Указывается наименование почтового отделения

*(4) Указываются телефоны заявителя и представителя

*(5) Указывается наименование банка, отделения и филиала и номер расчетного лицевого счета