Приложение N 1

Приложение N 1
к изменениям, вносимым в Приказ
Министерства труда и социальной
защиты Республики Коми
от 25 ноября 2015 г. N 2409
"Об утверждении Административного регламента
предоставления государственной услуги
по признанию семьи или одиноко проживающего
гражданина малоимущими"

"Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по признанию семьи или одиноко
проживающего гражданина малоимущими

(форма)

Заявление N:

Государственное бюджетное учреждение Республики Коми "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения ______________________________"

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить государственную услугу "Признание семьи или одиноко проживающего гражданина малоимущими"

Сообщаю о том, что: _____________________________________________________________

Моя семья состоит из лиц, связанных со мной родством и (или) свойством, совместно проживающих и ведущих со мной совместное хозяйство по месту жительства (месту пребывания):

N	ФИО члена семьи	Степень родства	Вид дохода*(1)	Обстоятельства*(2)	Наименование организации (ведомства)
1

Мне и (или) членам моей семьи принадлежит имущество на праве собственности, в том числе на праве долевой собственности:

Дом (дача, квартира)

N	Наименование объекта	Месяц, год приобретения
1

Земельный участок (подсобное хозяйство)

N	Наименование объекта	Месяц, год приобретения	Количество соток
1

Автомобиль

N	Марка	Год выпуска	Месяц, год приобретения
1

Прочее имущество

N	Наименование	Марка	Количество соток	Год выпуска	Месяц, год приобретения
1

Дополнительно сообщаю о социальных выплатах, получаемых мною и (или) членами моей семьи в виде*(3):

1. ежемесячного пособия на ребенка;

2. ежемесячного пособия по уходу за ребенком до полутора лет;

3. субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг;

4. меры социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг;

5. компенсации стоимости твердого топлива;

6. социальных услуг в соответствии с главой 2 Федерального закона от 17 июля 1999 года N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи";

7. другие выплаты (указать):

Заявитель
ФИО
Дата рождения
Место рождения Адрес регистрации
Адрес места жительства
Документ, удостоверяющий личность*(4)
Представитель
ФИО
Дата рождения
Место рождения
Адрес регистрации
Адрес места жительства
Документ, удостоверяющий личность*(5)
Документ, подтверждающий полномочия представителя*(6)
Контактные данные
Телефон*(7)
Электронная почта*(8)
Способ уведомления о принятом решении
В ведомстве
В МФЦ
Почтовым отправлением
По адресу электронной почты
Способ выплаты
Организация федеральной почтовой связи*(9)
Способ выплаты
Банк*(10)
ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения"

Входящие документы

N	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату

Я обязуюсь извещать центр ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения":

1) в случае наступления в расчетном периоде изменений состава семьи, размера доходов у меня и (или) членов моей семьи и принадлежащего мне (моей семье) имущества на праве собственности, которое не было мне известно на дату подачи документов, в течение двух недель со дня, когда мне стало известно о наступлении таких изменений;

2) об изменении состава семьи, имущества на праве собственности в период с месяца подачи документов до окончания срока признания семьи или одиноко проживающего гражданина малоимущими в течение одного месяца с момента наступления указанных обстоятельств путем представления документов, предусмотренных пунктом 2 Порядка и условий, утвержденных ППРК N 281.

Я предупрежден(а), что государственная услуга, предоставленная неправомерно вследствие предоставления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на назначение и выплату государственной услуги или на исчисление ее размера, взыскивается в установленном законодательством порядке.

Я согласен (на) на проведение проверки представленных мною сведений.

___________________________                ______________________________

           Дата                                      Подпись/ФИО

------------------------------

*(1) пенсия, пособие по безработице и другие выплаты безработным; социальные выплаты (ежемесячное пособие на ребенка, пособие по уходу за ребенком, субсидия на оплату жилого помещения и коммунальных услуг и иные социальные выплаты)

*(2) нахождение на полном государственном обеспечении; отбывание наказания в виде лишения свободы или содержание под стражей, или принудительное лечение по решению суда; прохождение военной службы по призыву; ведение личного подсобного хозяйства; осуществление предпринимательской деятельности

*(3) Нужное подчеркнуть

*(4) Указывается серия, номер, кем и когда выдан

*(5) Указывается серия, номер, кем и когда выдан

*(6) Указывается наименование, серия, номер, кем и когда выдан

*(7) Указываются телефоны заявителя и представителя

*(8) Указываются адреса электронной почты заявителя и представителя

*(9) Указывается наименование почтового отделения

*(10) Указывается наименование банка, отделения и филиала и номер расчетного лицевого счета

РАСПИСКА

Заявление и документы гр. _____________________________________________________________ на предоставление государственной услуги: "Признание семьи или одиноко проживающего гражданина малоимущими" принял специалист:

_________________________________________________________________________

        (подпись)            (расшифровка подписи специалиста)

Перечень представленных документов:

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату

Срок принятия решения
Контактный телефон
Режим работы

Регистрационный N	Дата приема документа	Подпись (фамилия, инициалы)

".