Приложение 12. Форма заявления о возобновлении Государственной услуги

Приложение 12

к Типовой форме административного регламента

по предоставлению государственной услуги по

предоставлению гражданам субсидий на оплату

жилого помещения и коммунальных услуг

Форма заявления
о возобновлении Государственной услуги

                             Заявление

      о возобновлении предоставления государственной услуги

по предоставлению гражданам субсидий на оплату жилого помещения

                         и коммунальных услуг

В _______________________________________________________________________

                        (наименование Администрации)

_________________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

1. Адрес места жительства:

_________________________________________________________________________

     (указывается почтовый адрес места жительства, места фактического

                  проживания в Московской области)

_________________________________________________________________________

тел.: ______________________

СНИЛС ______________________

e-mail _____________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Сведения о Представителе заявителя (доверенном лице):

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество полностью)

Почтовый адрес места жительства _________________________________________

(указывается почтовый адрес места жительства, места фактического

проживания в Московской области)

тел.: ______________________

СНИЛС ______________________

e-mail _____________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия, номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Документ, подтверждающий полномочия Представителя заявителя: ____________

__________________________________, выдан _______________________________

     (наименование, номер)                (наименование органа, выдавшего

                                               документ, дата выдачи)

     2.  Прошу  возобновить  мне  субсидию  на  оплату жилого помещения и

коммунальных    услуг   в  соответствии  с  постановлением  Правительства

Российской  Федерации  от  14.12.2005 N 761 "О предоставлении субсидий на

оплату жилого помещения и коммунальных услуг" по следующим причинам:

/-\

\-/ полное  погашение   задолженности  по   оплате  жилого   помещения  и

коммунальных услуг;

/-\

\-/ заключение соглашение  о поэтапном погашении  задолженности по оплате

жилого помещения и коммунальных услуг.

     Даю  свое  согласие  на получение, обработку и передачу персональных

данных,  указанных в настоящем заявлении,  согласно  Федеральным  законам

от 27.07.2006  N 149-ФЗ  "Об  информации,  информационных  технологиях  и

о защите информации", от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

/-\

\-/  Результат  предоставления  Государственной услуги, а также решение о

приостановке  (прекращении)  предоставления  Государственной услуги прошу

направить  в  личный  кабинет  на  РПГУ в виде электронного документа при

подаче  заявления  через  МФЦ  либо  РПГУ при наличии регистрации на РПГУ

посредством ЕСИА.

/-\

\-/  Результат  предоставления  Государственной услуги, а также решение о

приостановке  (прекращении)  предоставления  Государственной услуги прошу

предоставить  через  МФЦ  в  виде  распечатанного экземпляра электронного

документа  на  бумажном  носителе,  заверенного  подписью уполномоченного

специалиста  МФЦ  и печатью МФЦ (при подаче Заявления по почте, через МФЦ

либо РПГУ при наличии регистрации на РПГУ посредством ЕСИА.

/-\

\-/  О    ходе    рассмотрения  и  готовности  результата  предоставления

Государственной  услуги  Заявитель (Представитель заявителя) уведомляется

следующими способами:

     через личный кабинет на РПГУ uslugi.mosreg.ru;

     по электронной почте.

"___" _______ 20__ г. __________________ ________________________________

                      Подпись заявителя         Ф.И.О. заявителя

                    (представителя заявителя) (представителя заявителя)