Приложение. Заявка об участии в заседании

Приложение
к Порядку участия граждан (физических лиц),
в том числе представителей организаций
(юридических лиц), общественных объединений,
государственных органов и органов местного
самоуправления муниципальных образований в
заседаниях координационных и совещательных
органов, образованных Департаментом
недропользования и природных ресурсов
Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

В Департамент недропользования и природных ресурсов

Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

ЗАЯВКА
об участии в заседании

___________________________________________________________________

                                  (наименование коллегиального органа)

Я, _________________________________________________________________

                                                     (Ф.И.О. гражданина)

паспорт серия _______ номер ___________ выдан _________________________

________________________________________ "__" _______________ года <*>,

                                                      (кем и когда выдан)

________________

<*> заполняется гражданином (физическим лицом)

Являюсь представителем _____________________________________________

___________________________________________________________________

 (наименование организации (юридического лица), общественного объединения,

                   государственного органа, органа местного самоуправления,

                             представителем которого является гражданин)

Реквизиты доверенности <**> __________________________________________

___________________

<**> Заполняется представителем организации (юридического лица), общественного объединения, государственного органа, органа местного самоуправления

прошу допустить меня к участию в заседании _____________________________

__________________________________________________________________

которое состоится "___" _________________ года ______ час. ____ мин.

по адресу __________________________________________________________

___________________________________________________________________

Контактные данные:

телефон ___________________________________________________________

почтовый адрес _____________________________________________________

адрес электронной почты ______________________________________________

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 названного Федерального закона.

Дата ______________                                       Подпись _______________