Приложение 1. Заявка на участие в региональном архитектурном конкурсе имени архитектора Н.А. Львова

Приложение 1
к Положению о премии Губернатора Тверской
области имени архитектора Н.А. Львова в сфере
архитектуры и градостроительства

                               Заявка

     на  участие в региональном архитектурном конкурсе имени

                        архитектора Н.А. Львова

     Наименование номинации _____________________________________________

     Девиз (пятизначная буквенно-цифровая комбинация) ___________________

     Ф. И. О. участника _________________________________________________

     Адрес ______________________________________________________________

     Телефон ____________________________________________________________

     Дата рождения ______________________________________________________

     Образование (специальность) ________________________________________

     Профессия __________________________________________________________

     Место работы (учебы) _______________________________________________

     ___________________________________________________________________,

     Настоящим   предоставляю   согласие   на    последующее    свободное

использование представленных на конкурс  материалов  и  переход  Главному

управлению архитектуры и градостроительной деятельности Тверской  области

права на использование и публикацию материалов для участия в  конкурсе  в

соответствии с частью  1  статьей  1229 Гражданского  кодекса  Российской

Федерации.

     Приложение: копии паспорта, СНИЛС,  ИНН,  банковские  реквизиты  для

перечисления средств (расчетный  счет,  наименование,  реквизиты  банка),

биометрические персональные данные (фотография).

     _________________ * ______________________________________________

         (подпись)                           (Ф. И. О. полностью)

     "___" __________ 20__ г.

     * ставится электронная подпись в  случае  направления   документа по

электронной почте.