Приложение. Заявление о предоставлении ежемесячной денежной компенсации двухразового питания

Приложение
к Положению о порядке
предоставления ежемесячной
денежной компенсации двухразового
питания обучающимся с ограниченными
возможностями здоровья, осваивающим
в муниципальных образовательных
организациях образовательные программы
начального общего, основного общего
или среднего общего образования на дому

                              В _________________________________________

                               (наименование образовательной организации)

                              от _______________________________________,

                              (фамилия, имя, отчество родителя (законного

                                представителя) обучающегося либо фамилия,

                                  имя, отчество обучающегося (в случае

                                  приобретения им полной дееспособности))

                               _________________________________________,

                                            (дата рождения)

                               проживающего по адресу: __________________

                               _________________________________________,

                               паспорт ______________________________ или

                                  (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

                               иной документ, удостоверяющий личность

                               __________________________________________

                               телефон __________________________________

                           Заявление

       о предоставлении ежемесячной денежной компенсации

                     двухразового питания

     В соответствии с подпунктом "г" подпункта 2 пункта 1 статьи 9 Закона

области от 7 мая 2014 г. N 1385-ОЗ "Об образовании  в  Псковской области"

прошу предоставлять ежемесячную денежную компенсацию двухразового питания

________________________________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество обучающегося, дата рождения

        в соответствии с документами, удостоверяющими личность,

                       адрес места проживания)

переведенного на обучение на дому в соответствии с приказом образовательной

организации от _____________ N _______.

     Денежную компенсацию прошу перечислять на __________________________

________________________________________________________________________.

       (реквизиты счета в банке или иной кредитной организации)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________.

     _____________   ____________________________

        (дата)                (подпись)

     Правильность    представленных    мною    сведений      подтверждаю,

предупрежден(а) об ответственности за представление ложной информации.

     Даю согласие _______________________________________________________

                         (наименование образовательной организации)

в  соответствии  со  статьей  9  Федерального  закона  от 27 июля 2006 г.

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  на  обработку в целях предоставления

ежемесячной  денежной компенсации следующих персональных данных: фамилия,

имя,  отчество,  дата  и место рождения, адрес места проживания, данные о

паспорте  или  ином документе, удостоверяющем личность (серия, номер, кем

и  когда  выдан),  номер  телефона,  то есть на совершение любых действий

(операций)    или    совокупности   действий  (операций),  совершаемых  с

использованием  средств автоматизации или без использования таких средств

с    персональными    данными,   включая  сбор,  запись,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,    передачу   (распространение,  предоставление,  доступ),

обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

     Настоящее согласие на обработку персональных данных действует со дня

подписания настоящего  заявления  до  дня,  следующего  за днем получения

_________________________________________________________________________

             (наименование образовательной организации)

заявления в письменной форме об отзыве настоящего согласия.

     Настоящее   согласие   на  обработку  персональных данных может быть

отозвано на основании личного письменного заявления в произвольной форме.

     ______________     ____________________________

         (дата)                  (подпись)