Приложение N 2. Образец заполнения заявления на предоставление разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление разрешения на
отклонение от предельных параметров
разрешенного строительства, реконструкции
объектов капитального строительства"

  Образец заполнения заявления на предоставление разрешения на условно

      разрешенный вид использования земельного участка или объекта

                       капитального строительства

                          Форма заявления на

                  предоставление муниципальной услуги

                               В Комиссию по землепользованию и застройки

                               территории города Губкинского

                               __________________________________________

                               от _______________________________________

                                         (Ф.И.О. физического лица;

                                             ООО "Застройщик"

                               __________________________________________

                                     наименование юридического лица)

                                             ИНН 8904037249

                               __________________________________________

                                            РФ, ЯНАО, 629303,

                               __________________________________________

                                            (адрес; тел./факс)

                                              мкр. N 4, д. 69

                               __________________________________________

                                      Петров А.А., 8 (34936) 3-18-20

                               __________________________________________

                                Ф.И.О. руководителя, телефон, банковские

                                АО "Всероссийский банк развития регионов

                               __________________________________________

                                        р/с 301018104000000006

                               __________________________________________

                                        к/с 20142030000000000011

                               __________________________________________

                                  (реквизиты (наименование банка, р/с,

                                                к/с, БИК)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу    предоставить    разрешение    на  условно  разрешенный  вид

использования земельного участка или объекта капитального строительства

                          гостиничное обслуживание

   (указывается условно разрешенный вид использования, предусмотренный

                      градостроительным регламентом

      Правил землепользования и застройки муниципального образования)

по адресу: 629.830, РФ, ЯНАО, г. Губкинский,  панель 6,  производственная

база N 0011______________________________________________________________

    (населенный пункт, микрорайон, улица, дом, иные адресные ориентиры)

Вид права пользования земельным участком: _______________________________

                                              (собственность, аренда,

                                               постоянное (бессрочное)

                                                  пользование и др.)

Право пользование земельным участком закреплено: ________________________

постановлением ____________ N ______________ от _______________ , договор

аренды N 85/16 от ___ 14 мая 2016 года номер и дата регистрации  договора

N 1100 от 18. Мая 2016 года

свидетельством на право собственности N _________ от ______ (при наличии)

     Кадастровый  номер  земельного  участка и дата постановки земельного

участка на кадастровый учет: 89:14:020106:19______02.12.2005_____________

     На земельном участке расположены объекты капитального строительства:

_________________________________________________________________________

  (указать вид объекта, наименование правоустанавливающего документа на

                 объект строительства, его реквизиты)

Приложение:______________________________________________________________

                 (указать перечень приложенных документов при наличии)

     Результат  предоставления  муниципальной услуги прошу предоставить в

форме (в нужном окне поставить V):

	- документа на бумажном носителе в Уполномоченном органе
	- документа на бумажном носителе, подтверждающего содержание электронного документа, направленного Уполномоченным органом, в МФЦ
	- электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи, направленного по адресу электронной почты либо с момента реализации технической возможности в личный кабинет на Региональном портале и/или Едином портале
	- документа на бумажном носителе направленного почтовым отправлением по адресу, указанному заявителем

     Настоящим также подтверждаю, что:

     сведения,  указанные  в  настоящем  заявлении, на дату представления

заявления  достоверны;  представленные правоустанавливающий (ие) документ

(ы)  и  иные  документы  и  содержащиеся  в  них  сведения  соответствуют

установленным законодательством Российской Федерации требованиям.

     С    обязанностью   понести  расходы,  связанные  с  организацией  и

проведением  публичных  слушаний по вопросам предоставления разрешения на

условно  разрешенный  вид  использования  земельного  участка или объекта

капитального строительства ознакомлен ____________

                                        (подпись)

________Директор_______________      _________________

___Петров А.В._____

       (должность)                       (подпись)

(Ф.И.О.)

"20" мая 2019 г.