Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление разрешения на
отклонение от предельных параметров
разрешенного строительства, реконструкции
объектов капитального строительства"

                     ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ (рекомендуемая)

                              Председателю Комиссии по землепользованию и

                              застройки территории города Губкинского

                              ___________________________________________

                              от ________________________________________

                                        (Ф.И.О. физического лица;

                              ___________________________________________

                                    наименование юридического лица)

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                                          (адрес; тел./факс)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу    предоставить    разрешение   на  отклонение  от  предельных

параметров    разрешенного    строительства,    реконструкции    объектов

капитального строительства

_________________________________________________________________________

     (указывается информация о планируемых отклонениях от предельных

                  параметров разрешенного строительства,

_________________________________________________________________________

     реконструкции объектов капитального строительства (предельных

  (минимальных и (или) максимальных) размеров земельных участков, в том

  числе их площади; минимальных отступов от границ земельных участков в

     целях определения мест допустимого размещения зданий, строений,

     сооружений, за пределами которых запрещено строительство зданий,

строений, сооружений; предельного количества этажей или предельной высоты

зданий, строений, сооружений; максимального процента застройки в границах

    земельного участка, определяемого как отношение суммарной площади

    земельного участка, которая может быть застроена, ко всей площади

   земельного участка) указанных в градостроительных регламентах Правил

         землепользования и застройки муниципального образования

по адресу:_______________________________________________________________

                 (населенный пункт, микрорайон, улица, дом, иные

                                адресные ориентиры)

     Вид права пользования земельным участком:___________________________

                                                (собственность, аренда,

                                                 постоянное (бессрочное)

                                                   пользование и др.)

     Право пользования (собственности) земельным участком закреплено:

постановлением ______________ N _________________ от ___________________,

договором _____________________ N ______________ от _____________________

          указать вид договора

номер и дата регистрации договора _______________________________________

свидетельством о праве собственности N _____________ от _________________

                                                 (при наличии)

     Кадастровый  номер  земельного  участка и дата постановки земельного

участка на кадастровый учет:_____________________________________________

     На земельном участке расположены объекты капитального строительства:

_________________________________________________________________________

  (указать вид объекта, наименование правоустанавливающего документа на

                   объект строительства, его реквизиты)

_________________________________________________________________________

Приложение:______________________________________________________________

               (указать перечень приложенных документов при наличии)

     Результат  предоставления  муниципальной услуги прошу предоставить в

форме (в нужном окне поставить V):

	в форме документа на бумажном носителе в Уполномоченном органе
	в форме документа на бумажном носителе, направленного по месту фактического проживания (месту нахождения) по почте
	в форме электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи, направленного по адресу электронной почты либо с момента реализации технической возможности в личный кабинет на Едином портале
	в форме документа на бумажном носителе через МФЦ
	в форме электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи через МФЦ

     С    обязанностью    нести   расходы,  связанные  с  организацией  и

проведением  общественных  обсуждений  или  публичных слушаний по проекту

решения    о   предоставлении  разрешения  на  отклонение  от  предельных

параметров    разрешенного    строительства,    реконструкции    объектов

капитального    строительства,    предусмотренной   частью  4  статьи  40

Градостроительного      кодекса    Российской    Федерации,    ознакомлен

__________________

(Ф.И.О., подпись)

__________________________           _________________

__________________________               (подпись)

   (Ф.И.О.) (должность)

"____" ________________ 20___ г.