Приложение N 1. Акт обследования материально-бытового положения граждан, имеющих право на получение единовременного пособия

Приложение N 1

к Порядку

назначения и выплаты

единовременного пособия и пособия

на основе социального контракта

малоимущим гражданам и гражданам,

оказавшимся в трудной жизненной ситуации

                                   Акт

          обследования материально-бытового положения граждан,

           имеющих право на получение единовременного пособия

                       "__" ___________ 20__ года

    Состав комиссии:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    Фамилия, имя, отчество заявителя ____________________________________

    Дата рождения ___________________, льготная категория _______________

    Паспортные данные ___________________________________________________

    Фактический адрес проживания ________________________________________

    Адрес регистрации ___________________________________________________

    Члены семьи, зарегистрированные совместно с заявителем:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (Ф.И.О, дата рождения, отнесение к льготной категории граждан,

                степень родства, доход, источник дохода)

    Состав  семьи,  ведущей  совместное  хозяйство по адресу фактического

проживания заявителя:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (Ф.И.О., дата рождения, отнесение к льготной категории граждан,

                 степень родства, доход, источник дохода)

    Жилищно-бытовые условия _____________________________________________

_________________________________________________________________________

    Сведения  об  оказании  единовременного пособия или пособия на основе

социального контракта в текущем году

_________________________________________________________________________

    Заключение __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    Подписи членов комиссии:

    _______________________/_________________

    _______________________/_________________

    _______________________/_________________