Приложение N 3. Анкета о семейном и материально-бытовом положении

Приложение N 3

к Порядку

назначения и выплаты

единовременного пособия и пособия

на основе социального контракта

малоимущим гражданам и гражданам,

оказавшимся в трудной жизненной ситуации

Анкета
о семейном и материально-бытовом положении

Сведения обо мне и членах семьи, зарегистрированных со мной по одному адресу:
Ф.И.О.	Год рождения	Родственные отношения	Основное занятие (работающий, работающий пенсионер, пенсионер по возрасту, пенсионер по инвалидности, безработный, в отпуске по уходу за ребенком, домохозяйка, студент, школьник, дошкольник)	Место работы и должность для работающих, место учебы для учащихся в настоящее время	Образование для лиц старше 15 лет
		Заявитель
Сведения о членах семьи, зарегистрированных по другому адресу (супруг/супруга, несовершеннолетние дети):

В таблице следует указать запрашиваемые данные по всем членам семьи, включая несовершеннолетних детей.

Сведения о доходах заявителя и членов семьи за три месяца, предшествующих месяцу обращения за адресной социальной помощью:
N п/п	Ф.И.О.	Вид дохода	Доход за каждый месяц и сумма дохода за 3 мес. (руб.)
1.		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)
		Государственные пенсии
		Ежемесячная денежная выплата
		Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате жилищно-коммунальных услуг, стипендии и т.д.) (нужное подчеркнуть)
		Полученные алименты
		Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п.) (указать их вид)
2.		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)
		Государственные пенсии
		Ежемесячная денежная выплата
		Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате жилищно-коммунальных услуг, стипендии и т.д.)
		Полученные алименты
		Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п.) (указать их вид)
3.		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)
		Государственные пенсии
		Ежемесячная денежная выплата
		Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате жилищно-коммунальных услуг, стипендии и т.д.)
		Полученные алименты
		Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п.) (указать их вид)
4.		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)
		Государственные пенсии
		Ежемесячная денежная выплата
		Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате жилищно-коммунальных услуг, стипендии и т.д.)
		Полученные алименты
		Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п.) (указать их вид)

    Прошу  исключить  из  общей  суммы дохода моей семьи выплаченные мною

алименты в сумме ______________ руб., удержанные по исполнительному листу

N __________ от _____________ в пользу __________________________________

_________________________________________________________________________

   (указывается Ф.И.О. лица, в пользу которого производится удержание).

    Жилищно-бытовые условия семьи:

жилая площадь: ____________ кв. м; форма собственности: ________________;

число комнат ________.

    Качество  дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п., в нормальном

состоянии, ветхий, аварийный) (подчеркнуть).

    Благоустройство  жилища  (водопровод,  канализация,  отопление,  газ,

ванна, лифт, телефон и т.д.) (подчеркнуть).

_________________________________________________________________________

    Сведения  о недвижимости и имуществе, принадлежащем членам моей семьи

на   праве   собственности,  владении  земельным  участком,  крестьянским

подворьем, личным подсобным хозяйством:

Вид имущества	Адрес местонахождения	Принадлежность

    Состояние  здоровья  членов  семьи  (хорошее,  плохое, очень плохое -

инвалид):

    Заявитель ___________________________________________________________

    Супруг (супруга) ____________________________________________________

    Дети ________________________________________________________________

    Другие родственники _________________________________________________

    Направления   предполагаемой   деятельности   по  выходу  из  трудной

жизненной ситуации (мнение заявителя) ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    Обязуюсь  сообщить  о  наступлении обстоятельств, влияющих на выплату

пособия, в течение двух недель со дня их наступления.

____________       ______________________       __________________

   (дата)                 (Ф.И.О.)                  (подпись)

    Расчет пособия:

Общая сумма дохода семьи за 3 месяца	Общая сумма дохода семьи за 1 месяц	Прожиточный минимум семьи в месяц заполнения	Превышение дохода над прожиточным минимумом	Возможность заключения социального контракта (да или нет)
Управление/отдел социальной защиты населения