Приложение N 3. Заявление-анкета

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению пособия на ребенка

                         ОГКУ "Центр социальной поддержки населения"

Заявление-анкета

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии): ___________________________

СНИЛС: _______________________________

2. Адрес проживания в Калининградской области (регистрации по  месту

жительства, регистрации по   месту   пребывания,   установленный   в

судебном порядке): _________________________________________________

Адрес фактического проживания: _____________________________________

3. Контактные данные:

телефон: ____________, адрес электронной почты (при наличии): ______

4. Документ, удостоверяющий личность:

Серия		Дата рождения		Место рождения
Номер		Дата выдачи		Дата регистрации
Кем выдан

5. Сведения о составе семьи (гражданах, влияющих на назначение  меры

социальной поддержки)

N	Ф.И.О. (при наличии)	Дата рождения	СНИЛС	Удостоверение личности				Степень родства	Адрес регистрации (временной регистрации)	Адрес проживания
				номер	серия	дата выдачи	кем выдан
1
2
3

6. Сведения о доходах семьи  (в   случае   отсутствия    указывается

"нет"):

N	Наименование дохода	Фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, чьи доходы указываются	Место получения	Период получения (с - по)	Примечание
1.	Доходы от трудовой, предпринимательской и иной деятельности, службы
1.1
2.	Пенсионные выплаты
2.1.
3.	Выплаты страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию
4.	Алименты				В случае отсутствия, указать причину неполучения
4.1
5.	Стипендии
5.1
6.	Выплаты безработным гражданам
6.1.
7.	Иные доходы
7.1.

7. Причины, по которым  семья   имеет   среднедушевой   доход   ниже

установленной величины прожиточного минимума:

7.1. у заявителя (указать соответствующую (ие) причину (причины)):

		Занятость в соответствии с Законом Российской Федерации от 19 апреля 1991 года N 1032-1 "О занятости населения в Российской Федерации"
		Регистрация в установленном законодательством Российской Федерации порядке в качестве безработного гражданина, либо прохождение профессионального обучения и получение дополнительного профессионального образования через органы службы занятости
		Осуществление ухода за детьми в возрасте до трех лет, детьми в семье, имеющей трех и более рожденных, усыновленных, принятых под опеку (попечительство), приемных детей в возрасте до восемнадцати лет, а также рожденных, усыновленных, принятых под опеку (попечительство), приемных детей супруга(и), членом семьи, являющимся ребенком-инвалидом, инвалидом I группы, инвалидом с детства I группы, престарелым, нуждающимся по заключению лечебного учреждения в постоянном постороннем уходе либо достигшим возраста 80 лет
		Обучение по очной форме в образовательных организациях
		Инвалидность
		Наличие у женщины беременности сроком не менее 30 недель
		Нахождение на амбулаторном или стационарном лечении продолжительностью не менее двух месяцев в течение шести месяцев, предшествующих месяцу обращения за получением мер социальной поддержки
		Предпенсионный возраст
		Окончание военной службы по призыву (альтернативной гражданской службы) либо отбывания наказания в виде лишения свободы

7.2. у второго родителя (при наличии)  (указать  соответствующую(ие)

причину (причины)):

		Занятость в соответствии с Законом Российской Федерации от 19 апреля 1991 года N 1032-1 "О занятости населения в Российской Федерации"
		Регистрация в установленном законодательством Российской Федерации порядке в качестве безработного гражданина, либо прохождение профессионального обучения и получение дополнительно-профессионального образования через органы службы занятости
		Осуществление ухода за детьми в возрасте до трех лет, детьми в семье, имеющей трех и более рожденных, усыновленных, принятых под опеку (попечительство), приемных детей в возрасте до восемнадцати лет, а также рожденных, усыновленных, принятых под опеку (попечительство), приемных детей супруга (и), членом семьи, являющимся ребенком-инвалидом, инвалидов I группы, инвалидов с детства I группы, престарелым, нуждающимся по заключению лечебного учреждения в постоянном постороннем уходе либо достигшим возраста 80 лет
		Обучение по очной форме в образовательных организациях
		Инвалидность
		Наличие у женщины беременности сроком не менее 30 недель
		Нахождение на амбулаторном или стационарном лечении продолжительностью не менее двух месяцев в течение шести месяцев, предшествующих месяцу обращения за получением мер социальной поддержки
		Предпенсионный возраст
		Окончание военной службы по призыву (альтернативной гражданской службы) либо отбывания наказания в виде лишения свободы

8. Сведения о движимом имуществе, находящемся в собственности  семьи

(в случае отсутствия указывается "не имеет"):

N	Наименование имущества	Фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, чье имущество указывается	Вид, марка, модель, год изготовления	Место регистрации	Примечание
1.	Автотранспортные или мототранспортные средства				В случае, если автотранспортное средство специально оборудовано для использования инвалидом либо получено (приобретено) через органы социальной защиты населения, указать.
1.1
2.	Суда и плавучие объекты, прогулочные суда, маломерные суда, за исключением гребных и моторных лодок;
2.1.
3.	Трактора, самоходные дорожно-строительные машины и другие виды техники
3.1.

9. Сведения о недвижимом имуществе,  находящемся   в   собственности

семьи (в случае отсутствия указывается "не имеет");

N	Наименование имущества	Фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, чье имущество указывается	Вид собственности (индивидуальная, долевая, общая)	Местонахождение (адрес)	Площадь
1.	Жилые помещения				В случае, если жилое помещение признано непригодным для проживания, либо дом, в котором расположено жилое помещение, признан аварийным и подлежащим сносу или реконструкции, либо жилое помещение занимает больной, страдающий тяжелой формой хронического заболевания, при котором совместное проживание с ним невозможно, указать
1.1
2.	Земельные участки				Указать вид земельного участка: под индивидуальное жилищное строительство, садовый, под многоквартирный дом, для сельскохозяйственного использования и прочее
2.1.
3.	Нежилые здания
3.1.

10. Сведения о счетах (вкладах) заявителя и членов семьи в кредитных

организациях:

N	Наименование и адрес кредитной или иной организации	Фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, чей счет указывается	Дата открытия счета	Примечание
1.
2.

11. К заявлению прилагаю следующие документы:

Наименование документа	Реквизиты документа
	Серия	Номер	Дата выдачи	Срок действия

12. Прошу назначить (прекратить):

N	Наименование меры социальной поддержки	Назначить выплату	Прекратить выплату
1		X
2			X
3		X	X

Правильность и полноту указанных сведений подтверждаю.

Подпись ___________________

        (подпись заявителя)

13. Причитающиеся денежные средства прошу выплачивать/перечислять:

13.1. Наименование банка

отделение/филиал банка

р/счет

13.2. ОПС по месту жительства

14. При возникновении обстоятельств, влияющих на право   и   условия

получения мер социальной   поддержки   (отсутствие   занятости   без

уважительной причины;   превышение   среднедушевого   дохода   семьи

установленной величины прожиточного минимума  на   душу   населения;

помещение ребенка на полное   государственное   обеспечение; лишение

(ограничение) родительских   прав,  перемена места жительства; смена

фамилии, имени, отчества   (при   наличии);   закрытие   (изменение)

расчетного счета, предъявленного для перечисления выплаты), обязуюсь

в течение 10-ти дней сообщить о них   в   ОГКУ   "Центр   социальной

поддержки населения".

Предупрежден (а) об ответственности за предоставление  недостоверной

информации и обязанности извещать об изменениях, влияющих на выплату

пособия. В случае обнаружения переплаты пособия, возникшей по   моей

вине, обязуюсь возместить.

Против запроса дополнительных сведений обо мне и членах моей  семьи,

необходимых для назначения пособия, не возражаю.

                             Подпись ___________ (подпись заявителя)

15. Являюсь _______________________ на основании ___________________

    (законным представителем (родителем, опекуном, попечителем)/

             доверенным лицом/поручителем - указать нужное)

________________________________________________ от ________ 20__ г.

(документ, подтверждающий полномочия заявителя)

Фамилия, Имя, Отчество (при наличии) законного представителя:

___________________________________________________________________,

адрес проживания в Калининградской области (регистрации   по   месту

жительства, регистрации по месту пребывания): _____________________,

контактный телефон: ____________, документ, удостоверяющий личность:

Серия		Дата рождения		Место рождения
Номер		Дата выдачи		Дата регистрации
Кем выдан

                   Дата _________ 20__ г. Подпись __________________

                                                 (подпись заявителя)

16. Способ получения уведомления   об   отказе   в предоставлении (в

случае отказа в предоставлении)

____________________________________________________________________

      (указать нужное: при личном обращении в Центр; почтовым

 отправлением; по адресу электронной почты; через личный кабинет на

                               ЕПГУ)

Заявление N ________ и документы гражданина ________________ принял:

____________________________________________________________________

           (дата, должность, подпись, фамилия специалиста)

--------------------------------------------------------------------

- заполняется ОГКУ "Центр социальной поддержки населения"

Заявление поступило из МФЦ ___________ принял: _____________________

                             (дата)       (дата, должность, подпись,

                                              фамилия специалиста)

Проверено, в БД обл. ЭСРН (значится/не значится). Назначенные МСП:

____________________________________________________________________

   (указать вид(ы) назначенных пособий, компенсаций и иных выплат)

Выплата прекращена с:_______________.     __________________________

                   (дата: xx.xx.xxxx)     (дата, должность, подпись,

                                              фамилия специалиста)

--------------------------------------------------------------------

- заполняется специалистами отдела назначения
По данному заявлению принято решение.		"___" ____________________ 20___ г.
	Руководитель		_________________/	/
	Исполнитель		_________________/	/
	М.П.

--------------------------------------------------------------------

- выдается МФЦ

                                            ________________________

                                               (наименование МФЦ)

Расписка
в приеме от заявителя документов о предоставлении Государственной услуги

N дела: __________________

Заявитель: _________________________________________________________

Адрес заявителя: ___________________________________________________

Ф.И.О. (при наличии) предоставившего документы: ____________________

Телефон предоставившего документы __________________________________

N п/п	Наименование и реквизиты документов	Количество экземпляров		Количество листов		Отметка о выдаче докум. заявителю
		Подлинных	копий	Подлинных	В копиях	Подлинных	В копиях
1.

_________________________________  _________________________________

(должность сотрудника, принявшего   (подпись, Ф.И.О. (при наличии))

            документы)

                                   _________________________________

                                   дата выдачи расписки (указывается

                                   сотрудником, принявшим документы)

Для сведения:

При   возникновении   обстоятельств, влияющих на право   и   условия

получения мер социальной   поддержки   (отсутствие   занятости   без

уважительной причины;   превышение   среднедушевого   дохода   семьи

установленной величины прожиточного минимума  на   душу   населения;

помещение ребенка на полное   государственное   обеспечение; лишение

(ограничение) родительских   прав,  перемена места жительства; смена

фамилии, имени, отчества   (при   наличии);   закрытие   (изменение)

расчетного счета, предъявленного для перечисления выплаты), обязуюсь

в течение 10-ти дней сообщить о них   в   ОГКУ   "Центр   социальной

поддержки населения".

--------------------------------------------------------------------

- выдается Центром

Расписка-уведомление
о приеме заявления

Заявление-анкета о назначении ______________________________________

____________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

и документы, представленные с заявлением:

N п/п	Наименование документа	Кол-во

принял:

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Должностное лицо
		Подпись	Расшифровка подписи

Для сведения:

При   возникновении   обстоятельств, влияющих на право   и   условия

получения мер социальной   поддержки   (отсутствие   занятости   без

уважительной причины;   превышение   среднедушевого   дохода   семьи

установленной величины прожиточного минимума  на   душу   населения;

помещение ребенка на полное   государственное   обеспечение; лишение

(ограничение) родительских   прав,  перемена места жительства; смена

фамилии, имени, отчества   (при   наличии);   закрытие   (изменение)

расчетного счета, предъявленного для перечисления выплаты), обязуюсь

в течение 10-ти дней сообщить о них   в   ОГКУ   "Центр   социальной

поддержки населения".