Приложение. Заявка на предоставление субсидии на возмещение недополученных доходов в связи с осуществлением перевозок граждан старшего поколения на сезонных автобусных маршрутах

Приложение
к порядку предоставления субсидии
на возмещение недополученных доходов
в связи с осуществлением перевозок
граждан старшего поколения на
сезонных автобусных маршрутах

Заявка
на предоставление субсидии на возмещение недополученных доходов в связи с осуществлением перевозок граждан старшего поколения на сезонных автобусных маршрутах

Получатель субсидии, имеющий право на получение субсидии

_______________________________________________________________

                (полное наименование индивидуального предпринимателя

            или юридического лица и его организационно-правовая форма)

в лице __________________________________________________________

                            (ФИО индивидуального предпринимателя или

    ФИО и должность руководителя юридического лица или доверенного лица)

                           (N доверенности, дата выдачи, срок действия)

просит предоставить в 20___году субсидию на возмещение недополученных доходов в связи с осуществлением перевозок граждан старшего поколения на сезонных автобусных маршрутах.

Сумма, заявленная на получение субсидии ___________________________

1. Информация о получателе субсидии:

ОГРН (ОГРНИП): _______________________________________________

ИНН/КПП: _____________________________________________________

Юридический адрес: _____________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Фактический адрес:______________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Наименование банка: _____________________________________________

Р/сч.: __________________________________________________________

К/сч.: __________________________________________________________

БИК: __________________________________________________________

Форма налогообложения по заявленному виду деятельности: ___________

Контакты (тел., e-mail): ___________________________________________

2. Получатель субсидии подтверждает, что по состоянию на __.___.____г.:

2.1. Не имеет просроченную задолженность по возврату в местный бюджет субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами.

2.2. Не находится в процессе реорганизации, ликвидации, в отношении него не введена процедура банкротства, его деятельность не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации, (для юридических лиц, для индивидуальных предпринимателей - не прекратил деятельность в качестве индивидуального предпринимателя).

2.3. Не является иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которых доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривает раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в совокупности превышает 50 процентов.

2.4. Не получает бюджетные средства из местного бюджета в соответствии с иными нормативными правовыми актами, муниципальными правовыми актами на возмещение недополученных доходов в связи с осуществлением перевозок граждан старшего поколения на сезонных автобусных маршрутах.

Подтверждаю__________________

3. Я согласен на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

4. Я предупрежден об ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации за предоставление недостоверных сведений и документов.

_________________ (дата)

____________________ (Ф.И.О.)

_____________ (подпись)

М.П. (при наличии)