Приложение 2. Заявление о допуске к участию в конкурсе

Приложение 2
к Положению о порядке проведения
конкурса по отбору кандидатур на
должность главы Ленинского района
города Челябинска

                                                              (Форма)

В   конкурсную  комиссию  по  отбору кандидатур  на  должность  главы

Ленинского района города Челябинска от ______________________________

_____________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при его наличии))

Гражданство _________________________________________________________

Дата и место рождения _______________________________________________

Адрес места жительства ______________________________________________

                              (с указанием почтового индекса)

Контактный телефон ______________ Электронный адрес _________________

Паспорт или документ, удостоверяющий личность _______________________

_____________________________________________________________________

серия, номер и  дата  выдачи   паспорта  или  документа,  заменяющего

паспорт гражданина Российской Федерации, ____________________________

_____________________________________________________________________

     наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ,

         заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации) 

Сведения о профессиональном образовании (при наличии) _______________

_____________________________________________________________________

              (с указанием организации, осуществляющей

                    образовательную деятельность,

_____________________________________________________________________

              года её окончания и реквизитов документа

                  об образовании и о квалификации)

Сведения об учёной степени, учёном звании, наградах и званиях _______

 ____________________________________________________________________

Основное место работы или службы, занимаемая должность ______________

_____________________________________________________________________

(в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

_____________________________________________________________________

Сведения о наличии статуса депутата _________________________________

                                  (заполняется в случае осуществления

                                  полномочий депутата на непостоянной

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

                  основе с указанием наименования

             соответствующего представительного органа)

Сведения о судимости ________________________________________________

                     (если имелась или имеется судимость, указываются

                             соответствующие сведения, а если

_____________________________________________________________________

           судимость снята или погашена, - также сведения

               о дате снятия или погашения судимости)

               Заявление о допуске к участию в конкурсе

Прошу допустить меня ________________________________________________

                                 (Фамилия Имя Отчество)

к участию в  конкурсе   по  отбору   кандидатур  на  должность  главы

Ленинского района города Челябинска.

С условиями конкурса ознакомлен(а).

С проведением процедуры оформления допуска к  работе  со  сведениями,

составляющими  государственную  и  иную,  охраняемую  законом  тайну,

согласен(а).

Даю согласие  уведомлять   меня   по   всем   процедурным   вопросам,

возникающим в ходе проведения конкурса по тел.: ____________________,

адресу электронной почты:_____________________. Обязуюсь содержать их

доступными и в постоянном рабочем состоянии.

Обязуюсь в случае моего избрания на должность главы Ленинского района

города   Челябинска  сложить  с  себя  полномочия,  несовместимые  со

статусом главы муниципального образования.

Опись представленных документов прилагаю: (приложение).

1.

2.

3.

4.

5.

"__" ___________ 20__ г. _________________/__________________________

                             (подпись)        (фамилия, инициалы)