Приложение 1. Заявление о допуске к участию в конкурсе

Приложение 1
к Положению
о порядке проведения конкурса
по отбору кандидатур
Главы Калининского района
города Челябинска

                                                              (Форма)

В конкурсную  комиссию  по  отбору  кандидатур   на  должность  Главы

Калининского района города Челябинска

от __________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (при его наличии))

Гражданство _________________________________________________________

Дата и место рождения _______________________________________________

Адрес места жительства ______________________________________________

                              (с указанием почтового индекса)

Контактный телефон _____________ Электронный адрес __________________

Паспорт или документ, удостоверяющий личность _______________________

_____________________________________________________________________

         серия, номер и дата выдачи паспорта или документа,

        заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации,

_____________________________________________________________________

    наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ,

        заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

Сведения     о     профессиональном   образовании,   профессиональной

переподготовке, повышении квалификации (при наличии) ________________

_____________________________________________________________________

      (с указанием организации, осуществляющей образовательную

деятельность, года её окончания и реквизитов документа об ___________

_____________________________________________________________________

                   образовании и о квалификации)

Сведения об учёной степени, учёном звании, наградах и званиях _______

_____________________________________________________________________

Основное место работы или службы, занимаемая должность ______________

_____________________________________________________________________

(в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

_____________________________________________________________________

Сведения о наличии статуса депутата _________________________________

(заполняется в случае осуществления полномочий депутата _____________

_____________________________________________________________________

  на непостоянной основе с указанием наименования соответствующего

                     представительного органа)

Сведения о судимости ________________________________________________

                     (если имелась или имеется судимость, указываются

                                 соответствующие сведения,

_____________________________________________________________________

 а если судимость снята или погашена, - также сведения о дате снятия

                      или погашения судимости)

               Заявление о допуске к участию в конкурсе

Прошу допустить меня к участию в конкурсе  по  отбору  кандидатур  на

должность Главы Калининского района города Челябинска.

С условиями конкурса ознакомлен.

С проведением процедуры оформления допуска к  работе  со  сведениями,

составляющими государственную и  иную,   охраняемую   законом  тайну,

согласен.

Обязуюсь в случае моего избрания  на  должность  Главы   Калининского

района города Челябинска сложить с себя полномочия, несовместимые  со

статусом главы муниципального образования.

Опись представленных документов прилагаю: (приложение).

"___"____________20___г.       ________________/_____________________

                                   (подпись)    (расшифровка подписи)