Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Регистрация самоходных машин
и других видов техники"
В Департамент внутреннего контроля и надзора Ненецкого автономного округа
от ______________________________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
дата рождения __________________________
документ, удостоверяющий личность _______________________________________
(вид документа)
серия _____ N ____________ выдан "___"______________ ______ года,
_________________________________________________________________________
(кем выдан)
зарегистрированного по адресу: __________________________________________
_________________________________________________________________________
(населенный пункт, улица, дом, квартира)
ИНН ____________________________ СНИЛС _________________________________
номер телефона _____________________ e-mail _____________________________
(при наличии)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу ___________________________________________________________________
(зарегистрировать, снять с учета (указывается причина снятия);
_________________________________________________________________________
внести изменения в регистрационные данные; выдать дубликат ПСМ,
свидетельства о регистрации; выдать знак "Транзит" и т.д.)
Наименование и марка машины _____________________________________________
Год выпуска _________ Заводской N машины (рамы) _________________________
Двигатель N ______________________ Коробка передач N ____________________
Основной вед. мост N ____________________________________________________
Цвет _________________ Вид движителя _____________________
Мощность двигателя кВт (л.с.) ___________/________________
государственный регистрационный знак __________ ___________ ___________
(указывается, если машина номер серия код
зарегистрирована)
ПРЕДСТАВИТЕЛЬ ВЛАДЕЛЬЦА
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О. представителя)
дата рождения ______________________
документ, удостоверяющий личность ____________________
(вид документа)
серия _____ N ____________ выдан "___" _______________ ________ года, ___
_________________________________________________________________________
(кем выдан)
зарегистрированный по адресу: ___________________________________________
_________________________________________________________________________
(республика, край, область, округ, населенный пункт,
улица, дом, квартира)
номер телефона _____________________________
Доверенность (иной документ): серия _____________ N ______________ выдана
"___" ________ ___ г., удостоверена (при нотариальном или ином заверении)
_________________________________________________________________________
N реестровой записи (при наличии) ________________________
Документы "___" _______ 20__ г. _________________ ______________________
приняты (подпись (ФИО
инженера-инспектора) инженера-инспектора)
(оборотная сторона заявления)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. |
копия паспорта |
_________ |
________________ |
|
|
серия |
номер |
2. |
паспорт самоходной машины |
___________ |
___________________ |
|
|
серия |
номер |
3. |
договор (купли-продажи, дарения и т.д.) |
___________ |
___________________ |
|
|
дата |
номер |
4. |
свидетельство о регистрации машины |
_________ |
________________ |
|
|
серия |
номер |
5. |
государственный регистрационный знак |
_________ |
________________ |
|
|
серия |
номер |
6. |
доверенность (если лицо действует по доверенности) |
_________ |
________________ |
|
|
серия |
номер |
7. |
иные документы: ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ |
"___"________________ 20 ___ г. _________________/______________________/
(подпись) (И.О. Фамилия)
Выражаю свое согласие (далее - согласие) на обработку своих
персональных данных (сбор, систематиз
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.