Приложение 2. Заявление о предоставлении услуги для заявителя - физического лица

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Регистрация самоходных машин
и других видов техники"

В Департамент внутреннего контроля и надзора Ненецкого автономного округа

от ______________________________________________________________________

                        (Ф.И.О. заявителя)

дата рождения __________________________

документ, удостоверяющий личность _______________________________________

                                              (вид документа)

серия _____ N ____________ выдан "___"______________ ______ года,

_________________________________________________________________________

                               (кем выдан)

зарегистрированного по адресу: __________________________________________

_________________________________________________________________________

             (населенный пункт, улица, дом, квартира)

 ИНН ____________________________ СНИЛС _________________________________

номер телефона _____________________ e-mail _____________________________

                                                  (при наличии)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу ___________________________________________________________________

        (зарегистрировать, снять с учета (указывается причина снятия);

_________________________________________________________________________

       внести изменения в регистрационные данные; выдать дубликат ПСМ,

          свидетельства о регистрации; выдать знак "Транзит" и т.д.)

Наименование и марка машины _____________________________________________

Год выпуска _________ Заводской N машины (рамы) _________________________

Двигатель N ______________________ Коробка передач N ____________________

Основной вед. мост N ____________________________________________________

Цвет _________________ Вид движителя _____________________

Мощность двигателя кВт (л.с.) ___________/________________

государственный регистрационный знак __________  ___________  ___________

   (указывается, если машина            номер       серия         код

       зарегистрирована)

                         ПРЕДСТАВИТЕЛЬ ВЛАДЕЛЬЦА

_________________________________________________________________________

                         (Ф.И.О. представителя)

дата рождения ______________________

документ, удостоверяющий личность ____________________

                                    (вид документа)

серия _____ N ____________ выдан "___" _______________ ________ года, ___

_________________________________________________________________________

                             (кем выдан)

зарегистрированный по адресу: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

           (республика, край, область, округ, населенный пункт,

                          улица, дом, квартира)

номер телефона _____________________________

Доверенность (иной документ): серия _____________ N ______________ выдана

"___" ________ ___ г., удостоверена (при нотариальном или ином заверении)

_________________________________________________________________________

N реестровой записи (при наличии) ________________________

 Документы  "___" _______ 20__ г. _________________ ______________________

 приняты                              (подпись             (ФИО

                                инженера-инспектора) инженера-инспектора)

                  (оборотная сторона заявления)

              К заявлению прилагаю следующие документы:

1.	копия паспорта	_________	________________
		серия	номер
2.	паспорт самоходной машины	___________	___________________
		серия	номер
3.	договор (купли-продажи, дарения и т.д.)	___________	___________________
		дата	номер
4.	свидетельство о регистрации машины	_________	________________
		серия	номер
5.	государственный регистрационный знак	_________	________________
		серия	номер
6.	доверенность (если лицо действует по доверенности)	_________	________________
		серия	номер
7.	иные документы: ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________

"___"________________ 20 ___ г. _________________/______________________/

                                    (подпись)         (И.О. Фамилия)

     Выражаю   свое  согласие  (далее  -  согласие)  на  обработку  своих

персональных    данных    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение,  использование,  распространение (передачу определенному кругу

лиц),    блокирование,    уничтожение)    как  с  использованием  средств

автоматизации,    так    и   без  использования  таких  средств  в  целях

рассмотрения моего заявления.

     Перечень  персональных данных, на обработку которых дается согласие,

включает  в  себя  любую  информацию, представляемую в заявлении и других

документах в указанных выше целях.

     Заявитель  соглашается с тем, что указанные выше персональные данные

являются необходимыми для заявленной цели.

                                                   ______________________

                                                    (подпись заявителя)

Осмотр машины произведен, номера

рамы, агрегатов соответствуют/не соответствуют/не читаемы/не обнаружены.

                            (ненужное зачеркнуть)

"___" _________ 20__ г. _______________________  ________________________

                                 (подпись       (ФИО инженера-инспектора)

                           инженера-инспектора)

Отметка государственного  инженера-инспектора  гостехнадзора  о  принятом

решении _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___" _________ 20__ г. _______________________  ________________________

                                 (подпись       (ФИО инженера-инспектора)

                           инженера-инспектора)

Получены документы:

1	Государственный регистрационный знак	Тип _ Код __ серия __	N _________________
2	Свидетельство о регистрации	Серия ____________	N__________________
3	Паспорт самоходной машины	Серия ____________	N__________________
4	Свидетельство о прохождении ТО	Серия ____________	N__________________
5	Иные документы

 "___" _________ 20___ г.  ____________________   _______________________

                            (подпись заявителя)        (И.О. Фамилия)