Приложение 4. Заявление выдвинутого лица о согласии баллотироваться

Приложение 4
к постановлению избирательной комиссии
Нижегородской области
от 23 июня 2020 года N 147/1850-6

В избирательную комиссию
___________________________________
(наименование избирательной комиссии)
от гражданина Российской Федерации
___________________________________
(фамилия, имя, отчество кандидата в родительном падеже)

Заявление

Даю согласие выдвинувшему меня избирательному объединению _________________________

____________________________________________________________________ _______________

(наименование избирательного объединения)

баллотироваться кандидатом в депутаты _______________________________________________

(наименование представительного органа муниципального образования)

по одномандатному избирательному округу N _____.

В случае избрания депутатом обязуюсь прекратить деятельность, несовместимую со статусом депутата представительного органа муниципального образования, представить в пятидневный срок со дня получения мною извещения об избрании копию приказа (иного документа) об освобождении меня от обязанностей, несовместимых со статусом депутата представительного органа муниципального образования, либо копии документов, удостоверяющих, что мною в пятидневный срок было подано заявление об освобождении от таких обязанностей.

Подтверждаю, что я не давал согласия другому избирательному объединению на выдвижение меня кандидатом в депутаты________________________________________________________________

(наименование представительного органа муниципального образования)

и не выдвигал свою кандидатуру в порядке самовыдвижения.

О себе сообщаю следующие сведения:

,

(фамилия)

(имя)

(отчество)

дата рождения

года,

место рождения

,

(число)

(месяц)

(год)

адрес места жительства

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного

,

населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры)

вид документа

паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт

выдан

гражданина Российской Федерации

дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

,

идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)

,

гражданство

,

(сведения о профессиональном образовании (при наличии) с указанием организации, осуществляющей образовательную деятельность,

,

года ее окончания и реквизитов документа об образовании и о квалификации)

(наименование основного места работы

,

или службы, занимаемая должность, при их отсутствии - род занятий)

(сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе и наименование представительного органа, ,

депутатом которого является кандидат)

(принадлежность к политической партии либо к иному общественному объединению,

,

статус в данной политической партии, данном общественном объединении)

,

(сведения о судимости кандидата в случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, а если судимость снята или погашена, - также сведения о дате снятия или погашения судимости)

.

(сведения об отсутствии имущества, принадлежащего кандидату на праве собственности, и (или) об отсутствии доходов в течение года, предшествующего году назначения выборов)

.

(номера контактных телефонов)

__________________ (подпись собственноручно)	____________________________ (ф.и.о. собственноручно)
__________________ (дата собственноручно)

Примечание.

Заявление оформляется в рукописном или машинописном виде на бумажном носителе. При этом фамилия, имя, отчество, подпись кандидата и дата ставятся собственноручно.

Принадлежность кандидата к политической партии либо иному общественному объединению и статус в данной политической партии, общественном объединении указываются по желанию кандидата.

Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются в соответствии с паспортом или документом, заменяющим паспорт гражданина Российской Федерации. При этом адрес места жительства должен обязательно содержать наименование субъекта Российской Федерации (подпункт 5 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации").

В строке "вид документа" указывается паспорт или один из документов, заменяющих паспорт гражданина Российской Федерации в соответствии с подпунктом 16 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

Сведения о судимости приводятся с указанием номера (номеров) и наименования (наименований) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации (подпункт 58 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации").