Приложение 15. Заявления граждан о согласии быть доверенными лицами

Приложение 15
к постановлению избирательной комиссии
Нижегородской области
от 23 июня 2020 года N 147/1850-6

	Кандидату в депутаты
	(наименование представительного органа муниципального образования)
	по одномандатному избирательному округу N ___
	(фамилия, имя, отчество кандидата)
	(избирательному объединению
	___________________________________________)
	(наименование избирательного объединения)
	от __________________________________________ (ф.и.о. полностью)

Заявление

Даю согласие быть доверенным лицом _______________________________

_________________________________________________________________.

(ф.и.о. кандидата или наименование избирательного объединения)

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения

года,

(число)

(месяц)

(год)

вид документа

паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт

выдан

гражданина Российской Федерации

дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий

адрес места жительства

,

(наименование субъекта Российской Федерации, район, город, иной населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

(наименование основного места работы или службы, должность, при их отсутствии - род занятий)

(указывается, находится ли лицо на государственной или муниципальной службе)

Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные частью 2 статьи 38 Закона Нижегородской области от 6 сентября 2007 года N 108-З "О выборах депутатов представительных органов муниципальных образований в Нижегородской области".

"___" _____________________ 20__ г.

(подпись)		(инициалы, фамилия)