Приложение 2. Заявление о предоставление единовременной денежной выплаты на возмещение расходов, связанных с организацией погребения лица, удостоенного звания "Почетный гражданин города Твери"

Приложение 2
к Порядку возмещения расходов, связанных
с организацией погребения лиц, удостоенных звания
"Почетный гражданин города Твери"

                                      В муниципальное казенное учреждение

                                         "Управление социальной политики"

                               от _______________________________________

                                  (фамилия,  имя,  отчество (при наличии)

                                   лица, организовавшего погребение

                                   умершего Почетного гражданина

                                   города Твери)

                              Заявление 

            о предоставление единовременной денежной выплаты

     на возмещение расходов, связанных с  организацией  погребения  лица,

           удостоенного звания "Почетный гражданин города Твери"

     Я,

________________________________________________________________________,

     (фамилия,  имя,  отчество  (при   наличии)   лица,   организовавшего

погребение умершего Почетного гражданина города Твери (далее - заявитель)

     проживающий (ая) по адресу

________________________________________________________________________,

              (адрес места жительства заявителя)

     документ,            удостоверяющий                        личность,

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

    (наименование и номер основного документа, удостоверяющего  личность

         заявителя, сведения о дате выдачи указанного документа

                         и выдавшем его органе)

     контактный телефон _____________________.

     В соответствии с Положением  о  звании  "Почетный  гражданин  города

Твери", утвержденным решением Тверской городской Думы от 24.03.2020 N 24,

прошу предоставить мне  единовременную  денежную  выплату  на  возмещение

расходов, связанных с организацией погребения лица,  удостоенного  звания

"Почетный гражданин города Твери" (далее - Единовременная выплата):

     ___________________________________________________________________.

     (фамилия, имя, отчество (при наличии)  Почетного  гражданина  города

Твери)

     К заявлению прилагаю документы:

N п/п	Наименование документа
1
2
...

     Я

________________________________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

     на  основании  Федерального  закона  от   27.07.2006     N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю  согласие  муниципальному  казенному  учреждению

"Управление  социальной  политики"   на   обработку   и     передачу моих

персональных данных в целях перечисления Единовременной выплаты.

     "___" ___________ 20__ года ________________/ _____________________/

                                   (подпись)         (расшифровка)