Приложение 2

Приложение 2
к изменениям, вносимым
в Приказ Министерства труда и
социальной защиты Республики Коми
от 10.02.2015 г. N 159
"Об утверждении административного
регламента предоставления государственной
услуги по назначению и выплате компенсации
транспортных расходов гражданам,
выезжающим из районов Крайнего Севера,
расположенных на территории Республики
Коми, в том числе участникам Пилотного
проекта социального реструктурирования
районов Крайнего Севера"

"Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по назначению и выплате
компенсации транспортных расходов
гражданам, выезжающим из районов
Крайнего Севера, расположенных
на территории Республики Коми,
в том числе участникам Пилотного
проекта социального реструктурирования
районов Крайнего Севера

                     Государственное бюджетное учреждение Республики Коми

Заявление N:         "Центр по предоставлению государственных услуг в

                     сфере социальной защиты населения _________________"

Заявление

В соответствии с постановлением Правительства Республики Коми от 23 декабря 2008 г. N 364 "О компенсации транспортных расходов гражданам, выезжающим из районов Крайнего Севера, в том числе участникам Пилотного проекта социального реструктурирования районов Крайнего Севера" прошу предоставить компенсацию транспортных расходов, связанных с переселением семей вдов работников организаций угольной промышленности в Республике Коми, погибших (умерших) в результате несчастных случаев на производстве в городах Инте и Воркуте, из районов Крайнего Севера, расположенных на территории Республики Коми.

Заявитель
ФИО
Дата рождения
Место рождения
Адрес регистрации
Адрес места жительства
Документ, удостоверяющий личность*(7)
Сведения, подтверждающие регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета
Представитель
ФИО
Дата рождения
Место рождения
Адрес регистрации
Адрес места жительства
Документ, удостоверяющий личность*(8)
Документ, подтверждающий полномочия представителя
Контактные данные
Телефон*(9)
Электронная почта*(10)
Способ уведомления о принятом решении
В ведомстве
В МФЦ
Почтовым отправлением
По адресу электронной почты
Способ выплаты
Организация федеральной почтовой связи*(11)
Банк*(12)

-----------------------------

*(7) Указывается серия, номер, кем и когда выдан

*(8) Указывается серия, номер, кем и когда выдан

*(9) Указываются телефоны заявителя и представителя

*(10) Указываются адреса электронной почты заявителя и представителя

*(11) Указывается наименование почтового отделения

*(12) Указывается наименование банка, отделения и филиала и номер расчетного лицевого счета

Входящие документы

N	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/к опия	Подлежит возврату

Я предупрежден(а), что государственная услуга, предоставленная неправомерно вследствие предоставления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на назначение и выплату государственной услуги или на исчисление ее размера, взыскивается в установленном законодательством порядке.

Я согласен (на) на проведение проверки представленных мною сведений.

________________                                 ________________________

      Дата                                              Подпись/ФИО

-------------------------------------------------------------------------

Расписка

     Заявление и документы гр. __________________________________________

     На предоставление государственной услуги ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (наименование государственной услуги)

принял специалист:

_________________________________________________________________________

         (подпись)              (расшифровка подписи специалиста)

Перечень представленных документов

N п/п	Наименование документа	Оригинал/копия
1.
2.
3.
4.
5.

Срок принятия решения
Контактный телефон:
Режим работы

Регистрационный N	Дата приема документов	Подпись (фамилия, инициалы)

".