Приложение 1

Приложение 1
к изменениям, вносимым в Приказ
Агентства Республики Коми
по социальному развитию
от 10.04.2012 г. N 669
"Об утверждении Административного
регламента предоставления государственной
услуги по предоставлению ежегодной
единовременной социальной выплаты
некоторым гражданам, проработавшим
в качестве оленеводов"

"Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги по
предоставлению ежегодной единовременной
социальной выплаты некоторым
гражданам, проработавшим в
качестве оленеводов

                   Государственное бюджетное учреждение Республики Коми

Заявление N:       "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере

                   социальной защиты населения _________________________"

Заявление

Прошу предоставить государственную услугу "Предоставление ежегодной единовременной социальной выплаты некоторым гражданам, проработавшим в качестве оленеводов".

Заявитель
ФИО
Дата рождения
Место рождения
Адрес регистрации
Адрес места жительства
Документ, удостоверяющий личность*(1)
Сведения, подтверждающие регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета
Представитель
ФИО
Дата рождения
Место рождения
Адрес регистрации
Адрес места жительства
Документ, удостоверяющий личность*(2)
Документ, подтверждающий полномочия представителя
Контактные данные
Телефон*(3)
Электронная почта*(4)
Способ уведомления о принятом решении
В ведомстве
В МФЦ
Почтовым отправлением
По адресу электронной почты
Способ выплаты
Организация федеральной почтовой связи*(5)
Банк*(6)

Входящие документы

N	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/ копия	Подлежит возврату

Я предупрежден(а), что государственная услуга, предоставленная неправомерно вследствие предоставления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на назначение и выплату государственной услуги или на исчисление ее размера, взыскивается в установленном законодательством порядке.

Я согласен (на) на проведение проверки представленных мною сведений.

_________________                         _______________________________

      Дата                                          Подпись/ФИО

-------------------------------------------------------------------------

Расписка

     Заявление и документы гр. __________________________________________

     На предоставление государственной услуги ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (наименование государственной услуги)

принял специалист: ______________________________________________________

                        (подпись)    (расшифровка подписи специалиста)

Перечень представленных документов

N п/п	Наименование документа	Оригинал/копия
1.
2.
3.
4.
5.

Срок принятия решения
Контактный телефон:
Режим работы

Регистрационный N	Дата приема документов	Подпись (фамилия, инициалы)

-----------------------------

*(1) Указывается серия, номер, кем и когда выдан

*(2) Указывается серия, номер, кем и когда выдан

*(3) Указываются телефоны заявителя и представителя

*(4) Указываются адреса электронной почты заявителя и представителя

*(5) Указывается наименование почтового отделения

*(6) Указывается наименование банка, отделения и филиала и номер расчетного лицевого счета

".