Приложение. Заявление об оказании финансовой помощи

Приложение
к Порядку
оказания единовременной
адресной финансовой
помощи гражданам,
имеющим детей,
при условии прекращения
трудовых договоров
с обоими родителями
(с единственным родителем)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Настоящим подтверждаю, что я _______________________________________

_________________________________________________________________________

        (подлежит указанию: Ф.И.О., дата рождения, N СНИЛС, ИНН)

     Зарегистрированный (ая) по адресу: ________________________________,

Фактически проживающий (ая) по адресу: __________________________________

     Контактный телефон: __________________________

Документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

_________________________________________________________________________

     и члены моей семьи:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(подлежат указанию:  Ф.И.О.,   дата   рождения,   N СНИЛС,   ИНН,   место

регистрации,  место  фактического  жительства,  документы  удостоверяющие

личность   (для    детей    до    14 лет    свидетельство   о   рождении)

                        всех членов семьи)

     соответствуют   критериям,  указанным  в  пункте 1  Порядка оказания

единовременной адресной финансовой  помощи гражданам, имеющим детей,  при

условии    прекращения    трудовых   договоров    с   обоими   родителями

(с единственным родителем).

     Копии  документов,  подтверждающих  наличие  основани  для  принятия

решения о выплате финансовой помощи, прилагаются к настоящему заявлению

либо направлены электронной почтой на адрес: ostrovskiy@adm44.ru с адреса

электронной почты _______________________________________________________

     Перечень  документов, подтверждающих наличие  оснований для принятия

решенияо выплате финансовой помощи:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(подлежит  указанию  каждый  прилагаемый  документ,  количество страниц в

каждом документе)

     Сообщаю реквизиты решения Администрации  Островского  муниципального

района о передаче мне либо моему супругу (супруге) ребенка под  опеку или

попечительство _____________________________ ____________________________

                              (заполняется при наличии)

     Сообщаю  реквизиты  договора  о  передаче  ребенка  на  воспитание в

приемную семью __________________________________________________________

                              (заполняется при наличии)

     На основании вышеизложенного,  прошу принять решение об оказании мне

и членам моей семьи финансовой помощи.

     Выплату прошу произвести на счет N _________________________________

     в __________________________________________________________________

                (указать наименование банка получателя)

     БИК _______________________, кор. счет _____________________________

     число, подпись