Приложение N 4. Акт определения индивидуальной потребности гражданина, в том числе несовершеннолетнего в социальных услугах

Информация об изменениях:

Приложение 4 изменено с 24 ноября 2020 г. - Приказ Департамента семьи, социальной и демографической политики Брянской области от 18 ноября 2020 г. N 467

См. предыдущую редакцию

Приложение N 4
к Порядку признания граждан
нуждающимися в социальном
обслуживании и составления
индивидуальной программы
предоставления социальных услуг
на территории Брянской области

С изменениями и дополнениями от:

18 ноября 2020 г.

Акт
определения индивидуальной потребности гражданина, в том числе несовершеннолетнего в социальных услугах
____________________________________________________________________
указывается форма социального обслуживания и наименование поставщика социальных услуг

1. Ф.И.О. гражданина ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Дата рождения ____________________ 3. Пол ____________________________

4. Паспортные данные (N, серия, дата выдачи, кем выдан), свидетельство о

рождении несовершеннолетнего

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Адрес:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. N телефона:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Пенсионное удостоверение (N, дата выдачи, кем выдано)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Справка МСЭ (дата выдачи, срок инвалидности)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Наличие карты ИПР (N, дата, срок реализации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Материальное положение: Источники дохода (пенсия, алименты, другие

источники), доходы членов семьи, проживающих совместно (выше/ниже

прожиточного минимума)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

11. Льготная категория (N, серия, дата выдачи, кем выдано удостоверение)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

12. Сведения о членах семьи, проживающих совместно с гражданином:

(степень родства, Ф.И.О., дата рождения, место работы, учебы; наличие

регистрации в квартире (доме) гражданина):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

13. Сведения о родственниках, проживающих отдельно (степень родства,

Ф.И.О., дата рождения, адрес проживания, N телефона, место работы, учебы,

виды и периодичность помощи):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

14. Обстоятельства, ухудшающие условия жизнедеятельности гражданина

(выбрать необходимое из перечня обстоятельств, признанных ухудшающими или

способными ухудшить условия жизнедеятельности гражданина, для признания

гражданина нуждающимся в социальном обслуживании (ст. 15 Федерального

закона от 28.12.2013 N 442-ФЗ)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

15. Способность к самообслуживанию (может ли гражданин самостоятельно:

передвигаться, провести гигиенические процедуры, пользоваться туалетом,

приготовить пищу, вымыть посуду и т.д.):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

16. Условия проживания (частный дом, отдельная квартира (количество

комнат), коммунальная квартира, комната в общежитии, наличие коммунальных

удобств (газ, вода, канализация), приусадебный участок, подсобное

хозяйство):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

17. Физическое здоровье (инвалидность (профиль), слух, зрение, болезнь,

травма и т.д.):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

18. Технические средства реабилитации:

_________________________________________________________________________

имеется в наличии (обеспеченность):

_________________________________________________________________________

потребность:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

19. Контакты с медицинской организацией (номер участка в поликлинике,

Ф.И.О. лечащего врача, N телефона и т.д.):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

20. Психоэмоциональное состояние (способность ясно мыслить,  способность

к восприятию информации, неадекватное поведение, замкнутость,

тревожность, агрессивность, оптимизм и т.д.):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

21. Инициирование вопроса о социальном обслуживании клиента (да / нет):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

22. Основания ДЛЯ Отказа ОТ социального Обслуживания (в соответствии

с п. 3 ст. 18 Федерального закона от 28.12.2013 N 442-ФЗ,

нормативно-правовыми актами Брянской области):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение
по итогам проведения индивидуальной оценки нуждаемости в социальном обслуживании*
от "____" _______ 20___ г.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

------------------------------

* В заключение переносится информация, указанная в пункте 14 настоящего акта, и в случае признания нуждаемости пожилого гражданина в социальном обслуживании на дому указывается группа (I, II, III, IV) из пункта 16 настоящего акта с учетом способности гражданина к самообслуживанию из пункта 15 настоящего акта)

                      Подписи членов комиссии:

Ф.И.О. ________________ должность ______________________ подпись ________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись гражданина:

С заключением по итогам проведения оценки нуждаемости в социальном обслуживании ознакомлен. Согласен на передачу и использование персональных данных в моих интересах в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

Ф.И.О. _____________________________ Подпись ____________________________

Дата "_____"__________ 20____ г.