Приложение N 5. Индивидуальная программа предоставления социальных услуг

Приложение N 5
к Порядку признания граждан
нуждающимися в социальном
обслуживании и составления индивидуальной
программы предоставления социальных
услуг на территории Брянской области

Форма

_________________________________________________________________________

      (наименование организации, уполномоченного(ой) на составление

          индивидуальной программы предоставления социальных услуг)

Индивидуальная программа предоставления социальных услуг

N ______________________

    (дата составления)

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)

______________________________________

2. Пол ____________ 3. Дата рождения

______________________________________

4. Адрес места жительства:

почтовый индекс _________________ город (район)

село _______________________________ улица

дом N _________ корпус ________ квартира ________ телефон

5. Адрес места работы:

почтовый индекс ____________________ город (район)

улица ____________ дом ______________ телефон

6. Серия, номер паспорта или данные иного документа, удостоверяющего

личность, дата выдачи этих документов, наименование выдавшего органа ____

7. Адрес электронной почты (при наличии) _______________________________.

8. Индивидуальная программа предоставления социальных услуг разработана

впервые, повторно (нужное подчеркнуть) на срок до: _____________________.

9. Форма (формы) социального обслуживания ______________________________.

10. Виды социальных услуг:

I. Социально-бытовые

N п/п	Наименование социально-бытовой услуги и формы социального обслуживания	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

II. Социально-медицинские

N п/п	Наименование социально-медицинской услуги и формы социального обслуживания	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

III. Социально-психологические

N п/п	Наименование социально-психологической услуги и формы социального обслуживания	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

IV. Социально-педагогические

N п/п	Наименование социально-педагогической услуги и формы социального обслуживания	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

V. Социально-трудовые

N п/п	Наименование социально-трудовой услуги и формы социального обслуживания	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

VI. Социально-правовые

N п/п	Наименование социально-правовой услуги и формы социального обслуживания	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

VII. Услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов

N п/п	Наименование услуги и формы социального обслуживания	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

Примечания:

1. Объем предоставления социальной услуги указывается с соответствующей единицей измерения (например, , шт., место, комплект) в случаях, когда объем может быть определен единицами измерения.

1.1. При заполнении граф "наименование социально-бытовой услуги", "наименование социально-медицинской услуги", "наименование социально-психологической услуги", "наименование социально-педагогической услуги", "наименование социально-трудовой услуги", "наименование социально-правовой услуги", "наименование услуги" указывается также форма социального обслуживания.

2. При заполнении графы "срок предоставления услуги" указывается дата начала предоставления социальной услуги и дата ее окончания.

3. При заполнении графы "отметка о выполнении" поставщиком социальных услуг делается запись: "выполнена", "выполнена частично", "не выполнена" (с указанием причины).

11. Условия предоставления социальных услуг:

___________________________ (указываются необходимые условия, которые должны соблюдаться поставщиком социальных услуг при оказании социальных услуг с учетом формы

_______________________________________

         социального обслуживания)

12. Перечень рекомендуемых поставщиков социальных услуг:

Наименование поставщика социальных услуг	Адрес места нахождения поставщика социальных услуг	Контактная информация поставщика социальных услуг (телефоны, адрес электронной почты и т.п.)

13. Отказ от социального обслуживания, социальной услуги:

Наименование формы социального обслуживания, вида социальных услуг, социальной услуги, от которых отказывается получатель социальных услуг	Причины отказа	Дата отказа	Подпись получателя социальных услуг

14. Мероприятия по социальному сопровождению:

Вид социального сопровождения	Получатель*	Отметка о выполнении**

С содержанием индивидуальной программы предоставления социальных услуг

согласен _____________________________________ __________________________

         (подпись получателя социальных услуг     (расшифровка подписи)

            его законного представителя***)

Лицо, уполномоченное на подписание индивидуальной программы

предоставления социальных услуг уполномоченного органа субъекта

Российской Федерации (уполномоченной организации)

_________________________ _____________________

(должность лица, подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

Заключение
о выполнении индивидуальной программы предоставления социальных услуг от ____________ N _______

Индивидуальная программа предоставления социальных услуг реализована полностью (не полностью) (нужное подчеркнуть)

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-бытовых социальных услуг: __________________________________________________________.

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-медицинских социальных услуг: _____________________________________.

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-психологических социальных услуг ___________________________________.

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-педагогических социальных услуг: ______________________________________.

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-трудовых социальных услуг: _______________________________________.

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-правовых социальных услуг: ___________________________________.

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления услуг в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов _____________________________________

_______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________.

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления мероприятий по социальному сопровождению: _________________________________________________.

Примечание: Оценка результатов указывается на основании анализа реализации индивидуальной программы предоставления социальных услуг применительно к улучшению условий жизнедеятельности и (или) расширению возможностей получателя социальных услуг самостоятельно обеспечивать свои основные жизненные потребности.

Рекомендации: ___________________________________________________________

______________________________ __________________________________________

(подпись лица, уполномоченного (расшифровка подписи)

на подписание индивидуальной

программы предоставления

    социальных услуг)

"____"__________ 20 _____ г.

м.п.