Приложение N 1. Заявление о предоставлении социальных услуг

Приложение N 1
к Порядку признания граждан
нуждающимися в социальном обслуживании
и составления индивидуальной программы
предоставления социальных услуг
на территории Брянской области

Форма

                                            _____________________________

                                             (наименование уполномоченной

                                                организации (поставщика

                                                    социальных услуг),

                                      ___________________________________

                                     в который предоставляется заявление)

                                     от ________________________________,

                                          (фамилия, имя, отчество (при

                                                наличии) гражданина)

                                              __________________________,

                                              (дата рождения гражданина)

                                               _________________________,

                                                 (СНИЛС гражданина)

                                     ___________________________________,

                                            (реквизиты документа,

                                             удостоверяющего личность)

                                        _________________________________

                                          (гражданство, сведения о месте

                                              проживания (пребывания)

                                     ___________________________________,

                                      на территории Российской Федерации)

                                         _______________________________,

                                         (контактный телефон, e-mail

                                                 (при наличии))

                                     от <1> _____________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                         представителя, наименование

                                        государственного органа, органа

                                   местного самоуправления, общественного

                                         объединения, представляющих

                                             интересы гражданина

                                  _______________________________________

                                    реквизиты документа, подтверждающего

                                                  полномочия

                                 ________________________________________

                                    представителя, реквизиты документа,

                                                подтверждающего

                                 ________________________________________

                                  личность представителя, адрес места

                                    жительства, адрес нахождения

                               государственного органа, органа местного

                               самоуправления, общественного объединения)

Заявление о предоставлении социальных услуг

Прошу предоставить мне социальные услуги в форме социального обслуживания

____________________________________________________________, оказываемые

         (указывается форма социального обслуживания)

________________________________________________________________________.

(указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг)

Нуждаюсь в социальных услугах: __________________________________________

                                 (указываются желаемые социальные услуги

________________________________________________________________________.

                     и периодичность их предоставления)

В предоставлении социальных услуг нуждаюсь по следующим обстоятельствам:

<2> _____________________________________________________________________

(указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия

________________________________________________________________________.

                    жизнедеятельности гражданина)

Условия проживания и состав семьи: ______________________________________

                          (указываются условия проживания и состав семьи)

Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого дохода

получателя(ей) социальных услуг <3>: ____________________________________

_________________________________________________________________________

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9

Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"

<4> для включения в реестр получателей социальных услуг: _______________.

                                                  (согласен/ не согласен)

_________ ________ _________________________

(подпись) (Ф.И.О.) дата заполнения заявления

------------------------------

<1> Заполняется в случае, если заявление подается лицом или государственным органом, органом местного самоуправления, общественным объединением, представляющим интересы гражданина.

<2> В соответствии со статьей 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации".

<3> Статьи 31 и 32 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации".

<4> Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2010, N 31, ст. 4196; 2011, N 31, ст. 4701; 2013, N 30, ст. 4038.