Приложение N 3. Бланк функциональной диагностики (типизации)

Приложение N 3
к Порядку признания граждан нуждающимися в
социальном обслуживании и составления
индивидуальной программы предоставления
социальных услуг на территории Брянской области

Бланк
функциональной диагностики (типизации) для полустационарной формы социального обслуживания и в форме социального обслуживания на дому

Фамилия Имя Отчество ____________________________________________________

Дата рождения _____________________________ СНИЛС _______________________

Дата:

Дата:

Дата:

1. Передвижение вне дома	Баллы	Инт. N 1	Инт. N 2	Инт. N 3
1.1. Выходит из дома без проблем	0
1.2. Не выходит из дома зимой	0.75
1.3. Выходит из дома, но не может сам нести сумки с покупками	0.75
1.4. Выходит из дома только с сопровождающим	1
1.5. Вообще не выходит из дома	2

2. Уборка квартиры	Баллы	Инт. N 1	Инт. N 2	Инт. N 3
2.1. Убирает квартиру без труда	0
2.2. Сам вытирает пыль, но нуждается в небольшой помощи при выполнении всей остальной уборки	0.5
2.3. Сам вытирает пыль, но нуждается в значительной помощи при выполнении остальной уборки. Тяжелую уборку, например, мытье ванной, унитаза выполнять не может	1
2.4. Не в состоянии выполнять никаких работ по уборке дома	2

3. Стирка	Баллы	Инт. N 1	Инт. N 2	Инт. N 3
3.1. Не нуждается в помощи при стирке и/или самостоятельно пользуется машиной-автоматом, а также вынимает, развешивает и гладит	0
3.2. В состоянии делать мелкую стирку вручную, но нуждается в помощи в более крупной стирке, отжимании или развешивании белья, глажке и/или в помощи при пользовании машиной-автоматом	0.5
3.3. Нуждается в помощи при любой стирке	1

4. Приготовление пищи	Баллы	Инт. N 1	Инт. N 2	Инт. N 3
4.1. Не нуждается в помощи при приготовлении горячей пищи	0
4.2. Нуждается в частичной помощи в процессе приготовления пищи	1
4.3. Необходима помощь во всем процессе приготовления пищи, а также мытье посуды после приготовления пищи	2
5. Передвижение по дому	Баллы	Инт. N 1	Инт. N 2	Инт. N 3
5.1. Самостоятельно передвигается по дому	0
5.2. Передвигается самостоятельно с помощью приспособления (трость, ходунок)	0
5.3. Передвигается с помощью приспособления или без него, и нуждается в посторонней помощи при ходьбе или вставании	0.5
5.4. Передвигается с помощью инвалидной коляски. Способен сам сесть в коляску и передвигаться в ней по дому	0.5
5.5. На кровати садится самостоятельно либо с небольшой помощью. Пользуется инвалидной коляской, но нуждается в помощи, чтобы пересесть в коляску и передвигаться в ней по дому	1
5.6. Полностью зависим при передвижении и перемещении. Все дневное время проводит сидя в кровати, в кресле или кресле-коляске	1.5
5.7. Полностью зависим при передвижении и перемещении. Лежачий	1.5

6. Падения в течение последних трех месяцев	Баллы	Инт. N 1	Инт. N 2	Инт. N 3
6.1. Не падает	0
6.2. Не падает, но ощущает тревогу по поводу возможных падений	0
6.3. Падает, но может встать самостоятельно	0
6.4. Иногда падает и не может встать без посторонней помощи (минимум три раза в последние три месяца)	0.5
6.5. Падает, по крайней мере, раз в неделю и не может встать без посторонней помощи	1

7. Одевание	Баллы	Инт. N 1	Инт. N 2	Инт. N 3
7.1. Одевается без посторонней помощи	0
7.2. Нуждается в небольшой помощи - в надевании носков, обуви, застегивании пуговиц	0.5
7.3. Нуждается в значительной помощи при одевании (не может надеть белье, брюки, кофту или сорочку)	1

8. Личная гигиена	Баллы	Инт. N 1	Инт. N 2	Инт. N 3
8.1. Моется без посторонней помощи	0
8.2. Требуется присутствие другого человека при купании (например, боится, что ему станет плохо в ванной, плохо ориентируется). Умывается самостоятельно	0.5
8.3. Нуждается в небольшой помощи (в получении воды нужной температуры, бритье, мытье головы, ног, умывании лица, чистке зубов)	1
8.4. Нуждается в активной помощи при выполнении некоторых действий (например, мытье интимных частей тела или спины)	1.5
8.5. Необходимо полностью умывать и купать клиента в связи с нарушениями когнитивной функции и/или тяжелым физическим состоянием	2

9. Прием пищи и прием лекарств	Баллы	Инт. N 1	Инт. N 2	Инт. N 3
9.1. Ест и пьет без посторонней помощи и не нуждается в помощи при принятии лекарств	0
9.2. Ест и пьет без посторонней помощи, но нуждается в помощи для подачи и разогревания пищи и/или подготовке порции лекарств	0.5
9.3. Нуждается в подаче и частичной помощи при приеме пищи и/или питье и/или требуется помощь при подготовке порции лекарств и их приеме	1
9.4. Нуждается в полном кормлении и соблюдении питьевого режима и необходим полный контроль над приемом лекарств в связи с нарушениями когнитивной функции и/или тяжелым физическим состоянием	1.5

10. Мочеиспускание и дефекация	Баллы	Инт. N 1	Инт. N 2	Инт. N 3
10.1. Контролирует и/или частично не контролирует отправление естественных потребностей; самостоятельно пользуется туалетной комнатой, может самостоятельно поменять себе абсорбирующее белье	0
10.2. Частично контролирует естественные потребности (возможно ночное недержание). Самостоятельно пользуется туалетной комнатой. Нуждается в незначительной помощи при использовании абсорбирующего белья	0.5
10.3. Частично контролирует естественные потребности. Нуждается в помощи при использовании абсорбирующего белья и/или испытывает трудности при пользовании туалетной комнатой	1
10.4. Частично контролирует естественные потребности. Не может поменять себе абсорбирующее белье. Не может пользоваться туалетной комнатой	1,5
10.5. Контролирует мочеиспускание и дефекацию, но не может пользоваться туалетом, не может поменять абсорбирующее белье в связи с тяжелым физическим состоянием	2
10.6. Не может пользоваться туалетом, не контролирует ни одно из отправлений (и мочеиспускание, и дефекацию), не может поменять абсорбирующее белье в связи с нарушениями когнитивной функции и/или тяжелым физическим состоянием и полностью зависит от посторонней помощи	2

11. Присмотр	Баллы	Инт. N 1	Инт. N 2	Инт. N 3
11.1. Не опасен для себя и для окружающих, когда остается один. Может исполнять жизненно важные функции, например, пить	0
11.2. Есть необходимость в частичном присмотре, когда остается один (для обеспечения исполнения клиентом различных жизненно важных функций) и/или можно оставить одного на несколько часов или ночь	3
11.3. Опасен для себя и для окружающих, когда остается один, требуется постоянное присутствие постороннего человека	6

12. Слух	Баллы	Инт. N 1	Инт. N 2	Инт. N 3
12.1. Хорошо слышит либо регулярно использует слуховой аппарат и не испытывает трудностей	0
12.2. Плохо слышит (для прослушивания радио включает его на полную громкость), испытывает затруднения при коммуникациях	0.5
12.3. Глухой	1

13. Наличие опасности в районе проживания или доме	Баллы	Инт. N 1	Инт. N 2	Инт. N 3
13.1. В доме и в районе проживания безопасно	0
13.2. Существует опасность в доме и/или районе проживания. Есть физическая опасность, антисанитария, жестокое обращение - но возможна помощь	0.5
13.3. Существует опасность в доме и/или районе проживания. Есть физическая опасность, антисанитария, жестокое обращение - помощь не доступна	1

14. Наличие внешних ресурсов	Баллы	Инт. N 1	Инт. N 2	Инт. N 3
14.1. Получает достаточную социальную поддержку от семьи/родственников/друзей/соседей/религиозных или общественных организаций	0
14.2. Получает ограниченную социальную поддержку со стороны семьи/ родственников/ друзей/ соседей/ религиозных или общественных организаций	0.5
14.3. Нет поддержки со стороны семьи/ родственников/ друзей, есть только ограниченные социальные связи (например, соседи, общественные или религиозные организации)	1

Диагностику провели:

Сотрудник ___________________ Должность ______________ Подпись __________

Сотрудник ___________________ Должность ______________ Подпись __________

Дата следующей плановой проверки: _______________________________________

Бланк
функциональной диагностики (типизации) для стационарной формы социального обслуживания

Фамилия Имя Отчество ____________________________________________________

Дата рождения _____________________________ СНИЛС _______________________

Дата:

Дата:

Дата:

1. Передвижение вне дома	Баллы	Инт. N 1		Инт. N 2		Инт. N 3
1.1. Выходит из здания без проблем	0
1.2. Не выходит из дома зимой	0.75
1.3. Выходит из здания только с сопровождающим	1
1.4. Вообще не выходит из здания	2

2. Способность выполнять уборку и поддерживать порядок	Баллы	Инт. N 1	Инт. N 2	Инт. N 3
2.1. Убирает жилье без труда, может выполнять влажную уборку	0
2.2. Сам вытирает пыль, наводит порядок, поддерживает чистоту в комнате	0.5
2.3. Нуждается в значительной помощи для наведения порядка в комнате	1
2.4. Не в состоянии выполнять никаких работ по наведению порядка	2

3. Стирка	Баллы	Инт. N 1	Инт. N 2	Инт. N 3
3.1. Не нуждается в помощи при стирке	0
3.2. Нуждается в помощи при любом способе стирки (ручной или машинной)	0.5
3.3. Не в состоянии выполнять стирку	1

4. Приготовление пищи	Баллы	Инт. N 1	Инт. N 2	Инт. N 3
4.1. Не нуждается в помощи при приготовлении горячих блюд	0
4.2. Нуждается в частичной помощи в процессе приготовления горячей пищи и обращении с кипятком, но может самостоятельно готовить холодные блюда	1
4.3. Не в состоянии приготовить никакую пищу	2

5. Передвижение по дому	Баллы	Инт N 1	Инт N 2	Инт N 3
5.1. Самостоятельно передвигается по дому	0
5.2. Передвигается самостоятельно с помощью приспособления (трость, ходунок)	0
5.3. Передвигается с помощью приспособления или без него, и нуждается в посторонней помощи при ходьбе или вставании	0.5
5.4. Передвигается с помощью инвалидной коляски. Способен сам сесть в коляску и передвигаться в ней по зданию	0.5
5.5. На кровати садится самостоятельно либо с небольшой помощью. Пользуется инвалидной коляской, но нуждается в помощи, чтобы пересесть в коляску и/или передвигаться в ней по зданию	1
5.6. Полностью зависим при передвижении и перемещении; Все дневное время проводит сидя в кровати, в кресле или кресле-коляске	1.5
5.7. Полностью зависим при передвижении и перемещении. Лежачий.	1.5

6. Падения в течение последних трех месяцев	Баллы	Инт N 1	Инт N 2	Инт N 3
6.1. Не падает	0
6.2. Не падает, но ощущает тревогу по поводу возможных падений	0
6.3. Падает, но может встать самостоятельно	0
6.4. Иногда падает и не может встать без посторонней помощи (минимум три раза в последние три месяца)	0.5
6.5. Падает, по крайней мере, раз в неделю и не может встать без посторонней помощи	1

7. Одевание	Баллы	Инт N 1	Инт N 2	Инт N 3
7.1. Одевается без посторонней помощи	0
7.2. Нуждается в небольшой помощи в одевании	0.5
7.3. Нуждается в значительной помощи при одевании или полностью зависим от посторонней помощи.	1

8. Личная гигиена	Баллы	Инт N 1	Инт N 2	Инт N 3
8.1. Моется без посторонней помощи. Самостоятельно справляется с утренним и вечерним туалетом.	0
8.2. Требуется наблюдение персонала при купании в душевой/санитарной комнате, при этом моется самостоятельно. Самостоятельно справляется с утренним и вечерним туалетом.	0.5
8.3. Нуждается в небольшой помощи персонала при купании (например, в получении воды нужной температуры и/или бритье и/или мытье головы и/или ног и/или умывании лица и/или чистке зубов).	1
8.4. Нуждается в активной помощи персонала при купании, например, мытье интимных частей тела и/или спины.	1.5
8.5. Необходимо полностью умывать и купать клиента в связи с нарушениями когнитивной функции и/или тяжелым физическим состоянием	2

9. Прием пищи и прием лекарств	Баллы	Инт. N 1	Инт. N 2	Инт. N 3
9.1. Ест и пьет без посторонней помощи и не нуждается в помощи при принятии лекарств.	0
9.2. Ест и пьет без посторонней помощи, но нуждается в подаче и разогревании пищи и/или подготовки порции лекарств.	0.5
9.3. Нуждается в подаче и частичной помощи при приеме пищи и/или питье и/или требуется помощь при подготовке порции лекарств и/или их приеме.	1
9.4. Нуждается в полном кормлении и соблюдении питьевого режима и необходим полный контроль над приемом лекарств в связи с нарушениями когнитивной функции и/или тяжелым физическим состоянием.	1.5

10. Мочеиспускание и дефекация	Баллы	Инт. N 1	Инт. N 2	Инт. N 3
10.1. Контролирует или частично контролирует отправление естественных потребностей; самостоятельно пользуется туалетной комнатой, может самостоятельно поменять себе абсорбирующее белье	0
10.2. Частично контролирует естественные потребности. Нуждается в незначительной помощи при использовании абсорбирующего белья. Самостоятельно пользуется туалетной комнатой. Осуществляет гигиену после туалета самостоятельно.	0.5
10.3. Частично контролирует естественные потребности. Нуждается в значительной помощи при использовании абсорбирующего белья или испытывает трудности при пользовании туалетной комнатой. Необходима помощь в осуществлении гигиены после туалета	1
10.4. Частично контролирует естественные потребности. Не может поменять себе абсорбирующее белье. Не может пользоваться туалетной комнатой, но может пользоваться санитарным креслом	1,5
10.5. Контролирует мочеиспускание и дефекацию, но не может пользоваться туалетом, не может поменять абсорбирующее белье в связи с тяжелым физическим состоянием	2
10.6. Не может пользоваться туалетом, не контролирует ни одно из отправлений (и мочеиспускание, и дефекацию), не может поменять абсорбирующее белье в связи с нарушениями когнитивной функции и/или тяжелым физическим состоянием и полностью зависит от посторонней помощи	2

11. Присмотр	Баллы	Инт. N 1	Инт. N 2	Инт. N 3
11.1. Не опасен для себя и для окружающих, когда остается один. Может исполнять жизненно важные функции, например, пить	0
11.2. Есть необходимость в частичном присмотре, требует регулярного внимания персонала, например, проведения позиционирования в кровати и/или регулярного наблюдения и поддержки при расстройствах поведения, памяти и т.д.	3
11.3. Опасен для себя и для окружающих, требуется постоянное наблюдение персонала.	6

12. Слух	Баллы	Инт. N 1	Инт. N 2	Инт. N 3
12.1. Хорошо слышит либо регулярно использует слуховой аппарат и не испытывает трудностей	0
12.2. Плохо слышит (для прослушивания радио включает его на полную громкость), испытывает затруднения при коммуникациях	0.5
12.3. Глухой	1

13. Опасное (пагубное поведение). Наличие зависимостей	Баллы	Инт. N 1	Инт. N 2	Инт. N 3
13.1. Поведение обычно / типично	0
13.2. Умеренно или не систематически проявляет враждебность или имеет приверженность к пагубным привычкам (алкоголь, табакокурение)	0.5
13.3. Часто и в тяжелой форме проявляет враждебность или приверженность к пагубным привычкам (алкоголизм и иные пагубные зависимости).	1

14. Наличие внешних ресурсов	Баллы	Инт. N 1	Инт. N 2	Инт. N 3
14.1. Получает достаточную социальную поддержку от семьи/родственников/друзей/соседей/религиозных или общественных организаций.	0
14.2. Получает ограниченную социальную поддержку со стороны семьи/родственников/друзей/соседей/религиозных или общественных организаций.	0.5
14.3. Нет поддержки со стороны семьи/родственников/друзей, есть только ограниченные социальные связи (например, соседи, общественные или религиозные организации).	1

Дополнительная информация (для формирования плана по уходу и/или привлечения сотрудников мультидисциплинарной команды)

Диагностику провели:

Сотрудник ___________________ Должность ______________ Подпись __________

Сотрудник ___________________ Должность ______________ Подпись __________

Дата следующей плановой проверки: _______________________________________