Приложение

Приложение N 9
к Порядку

                                               УТВЕРЖДАЮ

                                               Глава администрации

                                               муниципального образования

                                               "Город Кирово-Чепецк"

                                               Кировской области

                                               "___" __________ 20__ года

                                                         М.П.

                               АКТ

   установления факта проживания граждан в разрушенном жилом помещении

                 до момента чрезвычайной ситуации

Адрес разрушенного жилого помещения: ____________________________________

Правообладатель дома: ___________________________________________________

Проживающие в доме до момента чрезвычайной ситуации:

_________________________________________________________________________________

Наличие у каждого проживающего в собственности другого жилого помещения

_________________________________________________________________________________

Комиссия в составе:

председатель комиссии

_______________ ____________________________ _____________ ______________

  (должность)        (фамилия, инициалы)       (подпись)       (дата)

члены комиссии:

_______________ ____________________________ _____________ ______________

  (должность)        (фамилия, инициалы)       (подпись)       (дата)

_______________ ____________________________ _____________ ______________

  (должность)        (фамилия, инициалы)       (подпись)       (дата)

_______________ ____________________________ _____________ ______________

  (должность)        (фамилия, инициалы)       (подпись)       (дата)