Приложение 2. Заявление о выдаче разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального строительства

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на отклонение
от предельных параметров разрешенного
строительства, реконструкции"

                         ________________________________________________

                         (Ф.И.О. физического лица либо представителя физ.

                         ________________________________________________

                           или юр. лица, наименование юридического лица

                         ________________________________________________

                            адрес места жительства физ. лица или адрес

                         ________________________________________________

                                         места нахождения

                              юридического лица, реквизиты документов

                         ________________________________________________

                                     удостоверяющих личность)

                         ________________________________________________

                                      (контактные телефоны)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ                                

 о выдаче разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного 

     строительства, реконструкции объекта капитального строительства     

     В  соответствии  со статьей 40 Градостроительного кодекса Российской

Федерации  прошу  предоставить  разрешение  на  отклонение  от предельных

параметров     разрешенного    строительства,    реконструкции    объекта

капитального строительства ______________________________________________

_________________________________________________________________________

        (указать наименование объекта капитального строительства,

                     вид разрешенного использования)

принадлежащего на праве _________________________________________________

                       (указать вид права, реквизиты правоустанавливающих

                                          документов)

расположенного  на  земельном участке, принадлежащем (предоставленном) на

праве ___________________________________________________________________

         (указать вид права, реквизиты правоустанавливающих документов)

находящегося в квартале с кадастровым номером ___________________________

в территориальной зоне __________________________________________________

                          (указать наименование территориальной зоны

                          в соответствии с Правилами землепользования

                                        и застройки)

в части отклонения от ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указать предельный параметр, установленный для соответствующей

            территориальной зоны, и запрашиваемое отклонение)

     Приложение:

     1.

     2.

     3.

     4.

     5.

     Ответственность    за    достоверность   представленных  сведений  и

документов несет заявитель.

     Подписывая    настоящее  заявление,  я  бессрочно  даю  согласие  на

обработку    (сбор,   систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение,

использование,  распространение) администрацией Белогорского района своих

персональных    данных,   указанных  в  настоящем  заявлении,  для  целей

размещения в системе электронного делопроизводства и документооборота.

___________________________ _____________                   _____________

           (ФИО)              (подпись)                         (дата)

Подпись                                                              Дата

                   Способ направления результата/ответа                  

1. Заявителю	а) лично через МФЦ
	б) почтовым отправлением в адрес заявителя
2. Уполномоченному лицу заявителя	а) лично через МФЦ
	б) почтовым отправлением в адрес уполномоченного лица
	(указать нужное)

     1) Ф.И.О. (полностью) ______________________________________________

     (если  в  поле "Способ направления результата/ответа" выбран вариант

"уполномоченному лицу")

     Документ, удостоверяющий личность: серия __________ N ______________

     Дата выдачи _______________ Выдан __________________________________

     контактный телефон: ________________________________________________

     реквизиты доверенности (при наличии доверенности) __________________

     2) Почтовый адрес, по которому  необходимо направить результат/ответ

_________________________________________________________________________

           (если в поле "Способ направления результата/ответа"

                 выбран вариант "почтовым отправлением")

___________________

(подпись заявителя)