Приложение Г (обязательное). Форма акта приема-сдачи автомобильного транспортного средства на установку газобаллонного оборудования для работы на газовом топливе

Приложение Г
(обязательное)

Форма акта
приема-сдачи автомобильного транспортного средства на установку газобаллонного оборудования для работы на газовом топливе

Форма Г.1

                                  АКТ N

   приема-сдачи автотранспортного средства на установку газобаллонного

        оборудования для работы на ______________________________

                                       вид газового топлива

Город ________________                             Дата _________________

     Собственник АТС (фамилия, имя и отчество) (юридическое лицо) _______

_________________________________________________________________________

     Адрес ______________________________________________________________

     Модель АТС _________________________________________________________

     Регистрационные данные АТС:

     номер VIN _____________________; номер кузова (кабины) _____________

     номер шасси ___________________; номер двигателя ___________________

     число шин _____________________; серийные номера ___________________

     запасное колесо (серийный номер) ___________________________________

     Государственный регистрационный знак _______________________________

     Техническое состояние АТС __________________________________________

                                   кузова, рамы, кабины, крыши и др.

     Особые отметки: ____________________________________________________

                                             указать

     Предприятие, осуществляющее установку ГБО __________________________

_________________________________________________________________________

             наименование предприятия, адрес, телефон, факс

     Решение предприятия по установке ГБО _______________________________

_________________________________________________________________________

 АТС принято/не принято, если не принято, то указать конкретные причины

Собственник АТС (автовладелец) _____________________   __________________

                                 инициалы, фамилия       личная подпись

Представитель предприятия _________   ______________   __________________

                          должность   личная подпись    инициалы, фамилия

М.П.