Приложение Л (обязательное). Форма заявления на внесение изменений в конструкцию транспортного средства

Приложение Л
(обязательное)

Форма заявления
на внесение изменений в конструкцию транспортного средства

ЗАЯВЛЕНИЕ В Госавтоинспекцию ____________________________________________________ наименование подразделения Я, ____________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество заявителя прошу рассмотреть вопрос о возможности внесения следующих изменений в конструкцию транспортного средства: ___________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ и выдаче документов, подтверждающих его соответствие после внесенных изменений.

СВЕДЕНИЯ О ТРАНСПОРТНОМ СРЕДСТВЕ		Заполняется заявителем или из информационных учетов					По результатам осмотра сотрудником
Марка, модель ТС
Тип/категория ТС
Цвет
Регистрационный знак
Идентификационный номер VIN
Кузов (кабина, прицеп) N
Шасси (рама) N
Модель двигателя
соответствует/не соответствует (ненужное зачеркнуть)
	дата, время принятия решения			подпись		инициалы, фамилия

СВЕДЕНИЯ О СОБСТВЕННИКЕ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА _______________________________________________________________________ наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица Дата регистрации юридического лица или дата рождения физического лица _______________________________________________________________________ Документ, удостоверяющий личность * ___________________________________ ИНН (для физических лиц при наличии) __________________________________ Адрес регистрации юридического лица или адрес места жительства физического лица ______________________________________________________ индекс, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира Телефон __________ Адрес электронной почты (при наличии) ______________

ПРЕДСТАВИТЕЛЬ СОБСТВЕННИКА ** _______________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество (при наличии) Документ, удостоверяющий личность _____________________________________ серия, номер, когда, кем выдан Адрес места жительства ________________________________________________ индекс, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира ______________________________________ Телефон ________________________ _____________________ __________________ ____________________________ дата подпись инициалы, фамилия

ПРОВЕРКИ ПО АВТОМАТИЗИРОВАННЫМ УЧЕТАМ
________________________ _______________ ____________________________ дата, время проверки подпись инициалы, фамилия

РЕШЕНИЕ О ВОЗМОЖНОСТИ ВНЕСЕНИЯ ИЗМЕНЕНИЙ

Внесение указанных изменений в конструкцию транспортного средства _______________________________________________ возможно/невозможно по причине ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ Для получения свидетельства о соответствии транспортного средства с внесенными в его конструкцию изменениями требованиям безопасности необходимо ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________

________________________________ _________ __________________________ дата, время принятия решения подпись инициалы, фамилия

Сведения о транспортном средстве после внесения изменений в его конструкцию		Заполняется заявителем или из информационных учетов					По результатам осмотра сотрудником
Марка, модель ТС
Тип/категория ТС
Цвет
Идентификационный номер VIN
Кузов (кабина, прицеп) N
Шасси (рама) N
Модель двигателя
Внесенные изменения		по заявлению-декларации
соответствует/не соответствует (ненужное зачеркнуть)
	дата, время принятия решения			подпись		инициалы, фамилия

ПРОВЕРКИ ПО АВТОМАТИЗИРОВАННЫМ УЧЕТАМ
________________________________ ___________ ________________________ дата, время принятия решения подпись инициалы, фамилия

ПРИНЯТО ОТ ЗАЯВИТЕЛЯ
Заключение предварительной технической экспертизы конструкции транспортного средства
Заявление-декларация об объеме и качестве работ по внесению изменений в конструкцию транспортного средства
Протокол экспертизы безопасности конструкции транспортного средства после внесенных изменений
Иные документы, представленные заявителем
Проверены представленные документы, сведения о прохождении технического осмотра и реквизиты документа об уплате государственной пошлины
	дата, время принятия документов		подпись		инициалы, фамилия

РЕШЕНИЕ ПО ЗАЯВЛЕНИЮ
	дата, время принятия решения		подпись		инициалы, фамилия

ВЫДАНО ЗАЯВИТЕЛЮ
Свидетельство о соответствии транспортного средства с внесенными в его конструкцию изменениями требованиям безопасности (серия, N)
	дата, время		подпись заявителя в получении

------------------------------

^*_{Данная графа заполняется только для физических лиц.}

^**_{Данный блок заполняется в случае, если заявитель не является собственником.}

------------------------------