Приложение М (обязательное). Форма свидетельства о соответствии транспортного средства с внесенными в его конструкцию изменениями требованиям безопасности

Приложение М
(обязательное)

Форма свидетельства
о соответствии транспортного средства с внесенными в его конструкцию изменениями требованиям безопасности

                              Свидетельство

  о соответствии транспортного средства с внесенными в его конструкцию

                  изменениями требованиям безопасности

                             00 АА N 000000

    Территориальное подразделение органа государственного управления

                в сфере безопасности дорожного движения

      _____________________________________________________________

                          (наименование, адрес)

                          Транспортное средство

Государственный регистрационный знак
Идентификационный номер (VIN)
Марка
Коммерческое наименование
Тип
Шасси (только при использовании шасси другого изготовителя)
Изготовитель и его адрес
Категория
Экологический класс
Год выпуска
Номер двигателя (при наличии)
Номер шасси (рамы) (при наличии)
Номер кузова (при наличии)
Цвет
Документ, идентифицирующий транспортное средство (серия, номер, дата выдачи)
Регистрационный документ (наименование, серия, номер, дата выдачи)
Сведения о собственнике транспортного средства (фамилия, имя, отчество или наименование организации, адрес места жительства или юридический адрес)

              Общие характеристики транспортного средства

                (после внесения изменений в конструкцию)

Колесная формула/ведущие колеса
Схема компоновки транспортного средства
Тип кузова/количество дверей (для категории М1)
Количество мест спереди/сзади (для категории М1)
Исполнение загрузочного пространства (для категории N)
Кабина (для категории N)
Пассажировместимость (для категорий М2, М3)
Общий объем багажных отделений (для категории М3 класса III)
Количество мест для сидения (для категорий М2, М3, L)
Рама (для категории L)
Количество осей/колес (для категории О)
Масса транспортного средства в снаряженном состоянии, кг
Технически допустимая максимальная масса транспортного средства, кг
Габаритные размеры, мм: - длина - ширина - высота
База, мм
Колея передних/задних колес, мм
Двигатель (марка, тип): - количество и расположение цилиндров - рабочий объем цилиндров, см3 - степень сжатия - максимальная мощность, кВт (мин-1) - максимальный крутящий момент, (мин-1) Топливо
Система питания (тип)
Система зажигания (тип)
Система выпуска и нейтрализации отработавших газов
Трансмиссия (тип) Сцепление (марка, тип) Коробка передач (марка, тип)
Подвеска (тип): - передняя - задняя Рулевое управление (марка, тип)
Тормозные системы (тип): - рабочая - запасная - стояночная
Шины (обозначение)
Дополнительное оборудование транспортного средства

     В соответствии с заключением от "__" _______ 20__ г. N ___, выданным

_________________________________________________________________________

  наименование юридического лица, выдавшего заключение о возможности и

    порядке внесения изменений в конструкцию транспортного средства

_________________________________________________________________________

                           юридический адрес

в конструкцию транспортного средства производителем работ

_________________________________________________________________________

  фамилия, имя, отчество или наименование юридического лица, вносившего

             изменения в конструкцию транспортного средства

_________________________________________________________________________

              адрес места жительства или юридический адрес

внесены следующие изменения:

_________________________________________________________________________

 подробно описывают изменения в конструкции (тип и марка устанавливаемых

     компонентов, способ монтажа и т.п.; указывают новое назначение

                 (специализацию) транспортного средства

     Транспортное    средство  с  внесенными  в  конструкцию  изменениями

соответствует  требованиям  Технического  регламента Таможенного союза "О

безопасности колесных транспортных средств".

     Дополнительная  информация  (возможность  использования  на  дорогах

общего  пользования  без ограничений или с ограничениями из-за превышения

нормативов  по  габаритам  и  осевым  массам, возможность использования в

качестве маршрутного транспортного средства и др.)

                                   Дата оформления "__" _________ 20__ г.

Руководитель территориального подразделения

органа государственного управления

в сфере безопасности дорожного движения ___________  ____________________

                                          подпись      инициалы, фамилия