Приложение И
(обязательное)
Форма заявления-декларации
об объеме и качестве работ по внесению изменений в конструкцию транспортного средства
ЗАЯВЛЕНИЕ-ДЕКЛАРАЦИЯ
об объеме и качестве работ по внесению изменений в конструкцию
автомобильного транспортного средства
В конструкцию транспортного средства:
марка, модель ______________________________________________________
государственный регистрационный знак _______________________________
идентификационный номер (VIN) ______________________________________
номер шасси (рамы) _________________________________________________
номер кузова (коляски) _____________________________________________
модель двигателя ___________________________________________________
производителем работ _______________________________________________
_________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество или наименование юридического лица, выполнившего
работы по внесению изменений в конструкцию транспортного средства
_________________________________________________________________________
адрес места жительства или юридический адрес
в соответствии с сертификатом соответствия * от _________________ N ____,
выданным _______________________________________________________________,
внесены следующие изменения: ____________________________________________
описываются внесенные изменения
_________________________________________________________________________
в конструкцию систем, узлов и агрегатов ТС
_________________________________________________________________________
(оборотная сторона заявления-декларации
об объеме и качестве работ по внесению
изменений в конструкцию
транспортного средства)
Характеристики транспортного средства после внесенных изменений
в его конструкцию **
|
Колесная формула/ведущие колеса |
|
|
Схема компоновки транспортного средства |
|
|
Тип кузова/количество дверей (для категории М1) |
|
|
Количество мест спереди/сзади (для категории М1) |
|
|
Исполнение загрузочного пространства (для категории N) |
|
|
Кабина (для категории N) |
|
|
Пассажировместимость (для категорий М2, М3) |
|
|
Количество мест для сидения (для категорий М2, М3, L) |
|
|
Общий объем багажных отделений (для категорий М3 класса III) |
|
|
Рама (для категории L) |
|
|
Количество осей/колес (для категорий О) |
|
|
Масса транспортного средства в снаряженном состоянии, кг |
|
|
Технически допустимая полная масса транспортного средства, кг |
|
|
Габаритные размеры, мм: - длина - ширина - высота |
|
|
База, мм |
|
|
Колея передних/задних колес, мм |
|
|
Описание гибридного транспортного средства |
|
|
Двигатель внутреннего сгорания (марка, тип): - экологический класс - количество и расположение цилиндров - рабочий объем цилиндров, см3 - степень сжатия - максимальная мощность, кВт (об/мин) - максимальный крутящий момент, Нм (об/мин) |
|
|
Топливо |
|
|
Система питания (тип) |
|
|
Система зажигания (тип) |
|
|
Система выпуска и нейтрализации отработавших газов |
|
|
Трансмиссия (тип) |
|
|
Сцепление (марка, тип) |
|
|
Коробка передач (марка, тип) |
|
|
Подвеска (тип): - передняя - задняя |
|
|
Рулевое управление (марка, тип) |
|
|
Тормозные системы (тип): - рабочая - запасная - стояночная |
|
|
Шины (марка, тип) |
|
|
Дополнительное оборудование транспортного средства |
|
Работы выполнены в полном объеме в соответствии с заключением
предварительной технической экспертизы конструкции транспортного
средства N _____, выданного _____________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
указываются реквизиты организации, выдавшей заключение
предварительной технической экспертизы
Приложение (иные документы): _______________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
"__" ____________ 20__ г. _____________ ____________________________
подпись инициалы, фамилия
М.П.
------------------------------
*В случае участия производителя работ в системе добровольной сертификации.
**В случае отсутствия изменений характеристик транспортного средства в соответствующую графу вносится запись "без изменений".
------------------------------
Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!
Открыть документ Получить бесплатный доступ
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.