Приложение И (обязательное). Форма заявления-декларации об объеме и качестве работ по внесению изменений в конструкцию транспортного средства

Приложение И
(обязательное)

Форма заявления-декларации
об объеме и качестве работ по внесению изменений в конструкцию транспортного средства

                          ЗАЯВЛЕНИЕ-ДЕКЛАРАЦИЯ

     об объеме и качестве работ по внесению изменений в конструкцию

                  автомобильного транспортного средства

     В конструкцию транспортного средства:

     марка, модель ______________________________________________________

     государственный регистрационный знак _______________________________

     идентификационный номер (VIN) ______________________________________

     номер шасси (рамы) _________________________________________________

     номер кузова (коляски) _____________________________________________

     модель двигателя ___________________________________________________

     производителем работ _______________________________________________

_________________________________________________________________________

 фамилия, имя, отчество или наименование юридического лица, выполнившего

    работы по внесению изменений в конструкцию транспортного средства

_________________________________________________________________________

             адрес места жительства или юридический адрес

в соответствии с сертификатом соответствия * от _________________ N ____,

выданным _______________________________________________________________,

внесены следующие изменения: ____________________________________________

                                   описываются внесенные изменения

_________________________________________________________________________

               в конструкцию систем, узлов и агрегатов ТС

_________________________________________________________________________

                                  (оборотная сторона заявления-декларации

                                   об объеме и качестве работ по внесению

                                                  изменений в конструкцию

                                                  транспортного средства)

     Характеристики транспортного средства после внесенных изменений

                          в его конструкцию **

Колесная формула/ведущие колеса
Схема компоновки транспортного средства
Тип кузова/количество дверей (для категории М1)
Количество мест спереди/сзади (для категории М1)
Исполнение загрузочного пространства (для категории N)
Кабина (для категории N)
Пассажировместимость (для категорий М2, М3)
Количество мест для сидения (для категорий М2, М3, L)
Общий объем багажных отделений (для категорий М3 класса III)
Рама (для категории L)
Количество осей/колес (для категорий О)
Масса транспортного средства в снаряженном состоянии, кг
Технически допустимая полная масса транспортного средства, кг
Габаритные размеры, мм: - длина - ширина - высота
База, мм
Колея передних/задних колес, мм
Описание гибридного транспортного средства
Двигатель внутреннего сгорания (марка, тип): - экологический класс - количество и расположение цилиндров - рабочий объем цилиндров, см3 - степень сжатия - максимальная мощность, кВт (об/мин) - максимальный крутящий момент, Нм (об/мин)
Топливо
Система питания (тип)
Система зажигания (тип)
Система выпуска и нейтрализации отработавших газов
Трансмиссия (тип)
Сцепление (марка, тип)
Коробка передач (марка, тип)
Подвеска (тип): - передняя - задняя
Рулевое управление (марка, тип)
Тормозные системы (тип): - рабочая - запасная - стояночная
Шины (марка, тип)
Дополнительное оборудование транспортного средства

     Работы  выполнены  в  полном  объеме  в  соответствии  с заключением

предварительной    технической    экспертизы   конструкции  транспортного

средства N _____, выданного _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         указываются реквизиты организации, выдавшей заключение

                 предварительной технической экспертизы

     Приложение (иные документы): _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"__" ____________ 20__ г.    _____________   ____________________________

                                подпись            инициалы, фамилия

М.П.

------------------------------

^*_{В случае участия производителя работ в системе добровольной сертификации.}

^**_{В случае отсутствия изменений характеристик транспортного средства в соответствующую графу вносится запись "без изменений".}

------------------------------