Приложение 11. Добровольное информированное согласие на лечение коронавирусной инфекции (COVID-19) в амбулаторных условиях (на дому) и соблюдение режима изоляции

Информация об изменениях:

Приложение 11 изменено. - Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 26 мая 2020 г. N 551

См. предыдущую редакцию

Приложение 11
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 25 апреля 2020 г. N 441
(с изменениями от 26 мая 2020 г.)

                  Добровольное информированное согласие

  на лечение коронавирусной инфекции (COVID-19) в амбулаторных условиях

                 (на дому) и соблюдение режима изоляции

     Я, _________________________________________________________________

                               (Ф.И.О. гражданина)

"_" __________ ____ г. рождения, проживающий по адресу: _________________

________________________________________________________________________,

                   (адрес места жительства гражданина)

_________________________________________________________________________

                     (мобильный телефон гражданина)

в   соответствии   с  ч. 2  ст. 22  Федерального  закона  от   21.11.2011

N 323-ФЗ "Об основах охраны  здоровья  граждан  в  Российской  Федерации"

проинформирован(-а)  медицинским   работником   о   возможности   лечения

коронавирусной инфекции  (COVID-19)  амбулаторно  (на  дому)  в   связи с

положительной динамикой заболевания.

     Медицинским работником _____________________________________________

                                  (Ф.И.О. медицинского работника)

в  доступной  для  меня  форме  разъяснено, что  мне  запрещено  покидать

жилое помещение в течение 14 календарных дней после подписания настоящего

Согласия, если более длительный срок не будет установлен в ходе  лечения,

вне   зависимости   от   наличия   и   (или)      результатов выполненных

ПЦР-исследований на РНК коронавируса, в связи с чем  я  даю  добровольное

согласие на продолжение лечения  в  амбулаторных  условиях  (на   дому) и

соблюдение режима изоляции на дому по адресу ____________________________

________________________________________________________________________;

     Мне разъяснено, что я обязан(-а):

     - не покидать указанное помещение, находиться  в  отдельной,  хорошо

проветриваемой комнате;

     - не посещать работу, учебу, магазины, аптеки, никакие  общественные

места  и  массовые  скопления   людей,   не   пользоваться   общественным

транспортом, не контактировать с третьими лицами;

     - при невозможности избежать кратковременного  контакта  с  третьими

лицами в обязательном порядке носить медицинскую маску;

     -  соблюдать  врачебные  и  санитарные  предписания,    изложенные в

памятках, врученных мне  медицинским  работником,  а  также  предписания,

которые будут выданы мне медицинскими работниками в течение  всего  срока

лечения;

     - сдать пробы для последующего лабораторного контроля при  посещении

меня медицинским работником на дому;

     -  в  течение  суток  с  момента  подписания   настоящего   Согласия

обеспечить:

     1)  подключение   к   дистанционному   медицинскому     сервису ТМИС

(телемедицинская  информационная  система)  и   его     использование для

получения  врачебных  консультаций   с   использованием   телемедицинских

технологий;

     2) установку и использование специального  программного  обеспечения

"Социальный  мониторинг",  установленного  на  индивидуальном   мобильном

устройстве      (смартфон,      планшетный             компьютер, носимое

устройство) 1, подключенном  к   информационно-телекоммуникационной  сети

"Интернет" и сетям сотовой связи, позволяющего установить  в  электронном

виде мое нахождение в определенной геолокации в городе Москве  (мобильное

приложение "Социальный мониторинг").

     Я проинформирован(-а), что в случае нарушения мною режима  изоляции,

а  также  в  случае  не  установки  и  (или)      неиспользования и (или)

использования в нарушение инструкции  мобильного  приложения  "Социальный

мониторинг" я буду изолирован(-а) в обсерватор.

     Я предупрежден(-а), что  нарушение  режима  изоляции  может  повлечь

привлечение меня к административной ответственности:

     ч. 2  ст. 6.3  КоАП  РФ:  нарушение   законодательства     в области

обеспечения   санитарно-эпидемиологического    благополучия    населения,

выразившееся в нарушении действующих санитарных  правил  и  гигиенических

нормативов, невыполнении санитарно-гигиенических  и  противоэпидемических

мероприятий,  при  возникновении  угрозы   распространения   заболевания,

представляющего    опасность    для    окружающих,       влечет наложение

административного штрафа на граждан в  размере  от  пятнадцати   тысяч до

сорока тысяч рублей;

     ст. 20.61. КоАП  РФ:  невыполнение  правил  поведения  при  введении

режима повышенной готовности на территории, на которой существует  угроза

возникновения чрезвычайной ситуации влечет предупреждение  или  наложение

административного штрафа на граждан в размере от одной тысячи до тридцати

тысяч рублей; действия (бездействие), повлекшие причинение вреда здоровью

человека  или  имуществу,  либо  повторное  нарушение  влекут   наложение

административного штрафа на граждан в  размере  от  пятнадцати   тысяч до

пятидесяти тысяч рублей;

     ч. 2,  3,  4  ст. 3.18.1  Кодекса  г. Москвы   об   административных

правонарушениях: невыполнение гражданами требований нормативных  правовых

актов города  Москвы,  направленных  на  введение  и  обеспечение  режима

повышенной  готовности  на  территории  города  Москвы,   в     том числе

необеспечение режима самоизоляции, если  эти  действия   (бездействие) не

содержат уголовно  наказуемого  деяния  или  не  влекут  административной

ответственности  в  соответствии  с  Кодексом  Российской    Федерации об

административных  правонарушениях  влечет   наложение   административного

штрафа на граждан в размере четырех тысяч  рублей;  повторное  совершение

нарушения влечет наложение административного штрафа на граждан в  размере

пяти тысяч рублей;

     совершение административного правонарушения, предусмотренного частью

2 настоящей статьи, с  использованием  транспортного  средства  -  влечет

наложение административного  штрафа  на  граждан  в  размере   пяти тысяч

рублей;

     или к уголовной ответственности, предусмотренной ст. 236 УК РФ:

     ч. 1 - нарушение санитарно-эпидемиологических правил,  повлекшее  по

неосторожности массовое заболевание или отравление людей, либо  создавшее

угрозу наступления таких последствий наказывается штрафом  в  размере  от

пятисот тысяч до семисот тысяч рублей или в размере заработной платы  или

иного дохода  осужденного  за  период  от  одного  года  до  восемнадцать

месяцев,  либо  ограничением  свободы  на  срок   до   двух   лет,   либо

принудительными работами на срок до двух лет, либо  лишением  свободы  на

тот же срок; ч. 2 - то же  деяние,  повлекшее  по  неосторожности  смерть

человека, наказывается штрафом  от  одного  миллиона  до  двух  миллионов

рублей или в размере заработной платы или  иного  дохода   осужденного за

период от одного года до трех лет, либо ограничением свободы на  срок  от

двух до четырех лет, либо принудительными работами на  срок  от   трех до

пяти лет, либо лишением свободы на тот же срок;  ч. 3  -  то  же  деяние,

повлекшее по неосторожности  смерть  двух  или  более  лиц,  наказывается

принудительными работами на срок от четырех до  пяти  лет  либо  лишением

свободы на срок от пяти до семи лет.

     Я __________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество полностью)

в    соответствии   с   п. 4  ст. 9,  ст. 11    Федерального   закона  от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"  даю  согласие  на  обработку

следующих моих  персональных  данных:  а)  фамилия,  имя,   отчество (при

наличии), пол, дата и  место  рождения,  тип,  серия  и  номер  основного

документа, удостоверяющего личность, сведения о  дате  выдачи  указанного

документа и выдавшем его органе, адрес регистрации  по  месту  жительства

(пребывания), страховой номер  индивидуального  лицевого  счета  (СНИЛС),

контактные    данные    (номер    абонентского       устройства подвижной

радиотелефонной  связи,  адрес   электронной   почты),   иные   сведения,

установленные нормативными правовыми актами Российской Федерации и города

Москвы, б) биометрических персональных данных  (цифровое  фотографическое

изображение лица).

     Даю согласие на об