Приложение 2. Форма заявки на участие в конкурсном отборе на предоставление в 2020 году субсидий на финансовое обеспечение затрат социально ориентированным некоммерческим организациям на развитие кинематографии

Приложение 2
к распоряжению
Комитета по культуре
Санкт-Петербурга
от 17 июня 2020 г. N 574

Форма заявки
на участие в конкурсном отборе на предоставление в 2020 году субсидий на финансовое обеспечение затрат социально ориентированным некоммерческим организациям на развитие кинематографии

1. Наименование кинофильма:

2. Заявитель (полное наименование организации-заявителя, ИНН, КПП):

3. Место нахождения организации-заявителя:

4. Веб-сайт:

5. Запрашиваемые средства бюджета Санкт-Петербурга:

6. Общий объем затрат на создание кинофильма:

7. Творческая концепция кинофильма, параметры кинофильма (в соответствии с требованиями к выполнению работ, оказанию услуг по созданию национальных фильмов, утвержденными Комитетом по культуре Санкт-Петербурга), продолжительность фильма, состав творческой группы по созданию национального фильма, срок окончания процесса создания национального фильма. 8. Сведения об организациях, индивидуальных предпринимателях и физических лицах, привлекаемых для создания национального фильма

Наименование организации, Ф.И.О индивидуального предпринимателя, физического лица

Форма участия

Контактное лицо (должность)

Контактный телефон, факс, e-mail

9. Сведения о документах, подтверждающих наличие договорных отношений между продюсером либо правообладателем национального фильма, которому выдано удостоверение национального фильма незавершенного производством фильма, выданного в соответствии с приказом Министерства культуры Российской Федерации от 20.04.2012 N 356 "Об утверждении Административного регламента Министерства культуры Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче удостоверений национального фильма" (далее - удостоверение национального фильма), и организацией-заявителем об участии в создании национального фильма.* 10. Лица, ответственные за создание национального фильма

N п/п

Должность

Ф.И.О (полностью)

Контактный телефон, e-mail

Опыт участия в создании кинофильмов

Руководитель организации-заявителя

Главный бухгалтер организации-заявителя

Режиссер-постановщик

11. Опыт по созданию национальных фильмов при государственной финансовой поддержке:

N п/п

Созданные национальные фильмы

Периоды создания

12. Общий объем затрат на создание национального фильма

N п/п

Вид затрат

Возмещение за счет средств бюджета (руб.)

Внебюджетное финансирование (руб.)

Бюджет Санкт-Петербурга

Бюджеты других уровней

Сумма

Источник финансирования

Итого

Дата заполнения заявки __ ______ _____.		(Ф.И.О)
Руководитель организации-заявителя	(подпись)
Главный бухгалтер организации-заявителя		(Ф.И.О)
	(подпись)
М.П.
Дата представления заявки в Комитет по культуре Санкт-Петербурга __ ___ ____.

* Указываются в случае, если организация-заявитель не является (правообладателем) удостоверения национального фильма.

Примечание.

Печать ставится при ее наличии.