Приложение

Приложение N 1
к Порядку предоставления
социальных услуг поставщиками
социальных услуг в Смоленской области
(в редакции постановления
Администрации Смоленской области
от 25.06.2020 N 369)

Форма

Заявление
о предоставлении социальных услуг

     Прошу предоставить _________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, гражданство,

                           сведения о месте

_________________________________________________________________________

         проживания (пребывания) на территории Смоленской области)

социальные услуги в форме социального обслуживания граждан ______________

_________________________________________________________________________

(указывается форма социального обслуживания)

в соответствии с индивидуальной программой предоставления социальных

услуг N _____ от "___" ________________ г., выданной отделом (сектором)

социальной защиты населения в __________________________________________.

     Сведения о доходах, учитываемых для расчета величины среднедушевого

дохода гражданина: ______________________________________________________

________________________________________________________________________.

Сведения
о членах семьи гражданина, зарегистрированных совместно с гражданином по месту его жительства (месту его пребывания)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Число, месяц, год рождения	Степень родства	Доходы
1.
2.
3

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

     На  обработку  персональных   данных   в  соответствии  со статьей 9

Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных"

________________________________.

       (согласен/не согласен)

_________________ (_______________________) "___" ____________________ г.

     (подпись)      (расшифровка подписи)    (дата заполнения заявления)