Приложение

Приложение N 1
к Порядку приобретения,
распределения и предоставления
путевок в организации отдыха
детей и их оздоровления детям
в возрасте от 3 до 17 лет включительно
из многодетных малоимущих семей
(в редакции постановления
Администрации Смоленской области
от 25.06.2020 N 370)

Форма

                                   Руководителю структурного

                                   подразделения Департамента

                                   Смоленской области

                                   по социальному развитию

                                   ______________________________________

                                   (Ф.И.О. руководителя структурного

                                    подразделения Департамента Смоленской

                                    области по социальному развитию)

                                   ______________________________________

                                    (Ф.И.О. родителя (усыновителя) детей)

                                   ______________________________________

                                   (контактный телефон, адрес электронной

                                    почты (при наличии) родителя

                                    (усыновителя) детей)

Заявление
о предоставлении путевки в СОГБУ "СОЦ "Голоевка" детям в возрасте от 3 до 17 лет включительно из многодетной малоимущей семьи, проживающим на территории Смоленской области, в __________ году

Я, _____________________________________________________________________,

                     (Ф.И.О. родителя (усыновителя) детей)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

__________________________________ серия ______________ N ______________,

    (документ, удостоверяющий личность родителя (усыновителя) детей)

________________________________________________________________________,

                    (выдан (кем, дата выдачи)

прошу предоставить моим детям путевку в СОГБУ "СОЦ "Голоевка"

(с моим сопровождением):

1) _____________________________________________________________________,

                  (Ф.И.О., дата рождения ребенка)

___________________________________ серия ______________ N _____________,

      (свидетельство о рождении ребенка (паспорт либо иной документ,

  удостоверяющий личность, - для ребенка, достигшего возраста 14 лет)

________________________________________________________________________,

                   (выдано (выдан) (кем, дата выдачи)

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) _________________;

2) _____________________________________________________________________,

                       (Ф.И.О., дата рождения ребенка)

_______________________________ серия _________________ N ______________,

      (свидетельство о рождении ребенка (паспорт либо иной документ,

   удостоверяющий личность, - для ребенка, достигшего возраста 14 лет)

________________________________________________________________________,

                      (выдано (выдан) (кем, дата выдачи)

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) _________________;

3) _____________________________________________________________________,

                           (Ф.И.О., дата рождения ребенка)

______________________________ серия ________________ N ________________,

      (свидетельство о рождении ребенка (паспорт либо иной документ,

    удостоверяющий личность, - для ребенка, достигшего возраста 14 лет)

________________________________________________________________________,

                     (выдано (выдан) (кем, дата выдачи)

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)__________________;

4) _____________________________________________________________________,

                          (Ф.И.О., дата рождения ребенка)

__________________________ серия __________________ N __________________,

    (свидетельство о рождении ребенка (паспорт либо иной документ,

    удостоверяющий личность, - для ребенка, достигшего возраста 14 лет)

________________________________________________________________________,

(выдано (выдан) (кем, дата выдачи)

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) _________________.

Способ получения уведомления о предоставлении (об отказе в предоставлении) путевки в СОГБУ "СОЦ "Голоевка" детям в возрасте от 3 до 17 лет включительно из многодетной малоимущей семьи, проживающим на территории Смоленской области (отметить):

- при личном обращении;

- почтовым отправлением;

- по электронной почте.

Сведения
о совокупном доходе малоимущей семьи*

     Я, ________________________________________________________________,

                         (Ф.И.О. родителя (усыновителя) детей)

заявляю, что за 3 последних календарных месяца,

с _____________ 20 ___ г. по ______________ 20 ___ г.,

совокупный доход моей семьи, состоящей из

N п/п	Ф.И.О. члена семьи	Год, число и месяц рождения члена семьи	Степень родства
1.
2.
3.
4.
5.

составил:

N п/п	Вид полученного дохода	Сумма дохода (руб., коп.)	Источник получения дохода
1.
2.
3.
4.
5.

Итого ___________________________________________________________________

     Прошу исключить из совокупного дохода моей семьи выплаченные

алименты в сумме _________________ руб.___________ коп., удерживаемые

по _____________________________________________________________________.

               (основание для удержания алиментов, Ф.И.О. лица,

                   в пользу которого производятся удержания)

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________;

4) _____________________________________________________________________;

5) _____________________________________________________________________;

6) _____________________________________________________________________;

7) _____________________________________________________________________.

___________________________________________________________

         (дата) (подпись родителя (усыновителя) детей)

     Я даю свое согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление,

хранение, уточнение, использование и передачу) персональных данных в

соответствии с Федеральным законом "О персональных данных".

     Ознакомлен(а) с тем, что могу отказаться от обработки моих

персональных данных, подав соответствующее заявление.

_______________________________ _________________________________________

             (дата)               (подпись родителя (усыновителя) детей)

_______________________________ _________________________________________

(дата принятия заявления) (подпись специалиста структурного подразделения

                           Департамента Смоленской области по

                           социальному развитию, принявшего заявление)

* Заполняется в случае, если родителю (усыновителю) детей не производится выплата государственного пособия на детей.

Приложение N 2
к Порядку приобретения,
распределения и предоставления
путевок в организации отдыха
детей и их оздоровления детям
в возрасте от 3 до 17 лет включительно
из многодетных малоимущих семей
(в редакции постановления
Администрации Смоленской области
от 25.06.2020 N 370)

Форма

Журнал
регистрации заявлений о предоставлении путевки в СОГБУ "СОЦ "Голоевка" детям в возрасте от 3 до 17 лет включительно из многодетной малоимущей семьи, проживающим на территории Смоленской области, в _________ году

N п/п	Дата приема заявления	Дата приема документов	Ф.И.О. родителя (усыновителя) детей	Ф.И.О. детей	Даты рождения детей	Адрес (адреса) места жительства (места пребывания) детей	Период отдыха и оздоровления детей	Отметка о принятом решении	Примечание

Приложение N 2.1
к Порядку приобретения,
распределения и предоставления
путевок в организации отдыха
детей и их оздоровления детям
в возрасте от 3 до 17 лет включительно
из многодетных малоимущих семей
(в редакции постановления
Администрации Смоленской области
от 25.06.2020 N 370)

Форма

Уведомление
о бронировании путевки в СОГБУ "СОЦ "Голоевка"

_________________________________________________________________________

          (наименование структурного подразделения Департамента

               Смоленской области по социальному развитию)

сообщает о том, что за __________________________________________________

                                      (Ф.И.О. ребенка)

_________________________________________________________________________

                                (категория ребенка)

забронирована путевка на отдых и оздоровление в СОГБУ "СОЦ "Голоевка"

со сроком заезда с _______________________ по __________________________,

документы, подтверждающие право на предоставление путевки, приняты _____.

                                                                   (дата)

                                      ___________________________________

                                      (подпись и Ф.И.О. специалиста

                                       структурного подразделения

                                       Департамента Смоленской области

                                       по социальному развитию,

                                       принявшего заявление)

Приложение N 2.2
к Порядку приобретения,
распределения и предоставления
путевок в организации отдыха
детей и их оздоровления детям
в возрасте от 3 до 17 лет включительно
из многодетных малоимущих семей
(в редакции постановления
Администрации Смоленской области
от 25.06.2020 N 370)

Форма

Журнал
резервных заявок на 20_____ год

N п/п	Дата приема заявления	Ф.И.О. родителя (усыновителя) детей	Ф.И.О. детей, даты рождения детей	Категория детей	Наименование организации отдыха детей и их оздоровления	Срок заезда	Примечание