Приложение N 3

ГАРАНТ:

Нумерация приложений приводится в соответствии с источником

Приложение N 3

к приказу Минздрава КБР

от 28 мая 2020 г. N 193-П

Приложение N 2

к приказу Минздрава КБР

"9" апреля 2020 г. N 131-П

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте нумерационного заголовка допущена опечатка. Имеется в виду "Приложение N 3"

Заявка
о начислении выплат стимулирующего характера в учреждениях, подведомственным Министерству здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики, за особые условия труда и дополнительную нагрузку медицинским работникам, оказывающим медицинскую помощь гражданам, у которых выявлена новая коронавирусная инфекция, и лицам из групп риска заражения новой коронавирусной инфекцией

______________________________________________________

                Наименование медицинской организации

______________________________________________________

                           Отчетный период

N п.п.	Наименование медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь гражданам, у которых выявлена новая коронавирусная инфекция	ИНН организации	Форма собственности: субъект Российской Федерации - 1 орган местного самоуправления - 2	Наименование подразделения медицинской организации, в которой медицинским работникам установлена стимулирующая выплата	Дата начала оказания медицинскими работниками медицинской помощи гражданам, у которых выявлена новая коронавирусная инфекция и медицинским работникам из групп риска заражения новой коронавирусной инфекцией в подразделении	Условное ID каждого медицинского работника (для одного физического лица используется 1 уникальный номер) в формате хх-yyy-zzzz, где хх - регион, ууу - номер медицинской организации, zzzz - номер медицинского работника	Объем занятой ставки, ед.	Наименование должности медицинского работника в соответствии с Приказом Минздрава России от 20.12.2012 N 1183н, работающего в подразделении	Размер выплаты стимулирующего характера, установленной медицинскому работнику в соответствии с постановлением ПРФ N 415 (согласно Приказу), исходя из занимаемой работником должности, руб.	Доля отработанных дней (часов*) по графику медицинского работника по каждой должности за месяц, %	Размер районного коэффициента к заработной плате, коэффициент за работу в пустынных и безводных местностях, высокогорных районах, ед. (коэффициент)	Размер процентной надбавки за работу в районах Крайнего Севера, приравненных к ним местностях, в южных районах Восточной Сибири и Дальнего Востока (в соответствии с НПА СССР, РСФСР), %	Размер выплаты стимулирующего характера, в соответствии с занимаемой должностью за фактически отработанное время с учетом выплат по районному регулированию, руб.	Начисления на оплату труда, % (рубли)	Размер выплаты стимулирующего характера с учетом выплат по районному регулированию, с начислениями на оплату труда, по каждой должности работника, тыс. руб.	Месячный фонд выплат стимулирующего характера, в разрезе учреждения включая выплаты по районному регулированию и начисления на оплату труда, тыс. руб. из федерального бюджета
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	гр.14 = (гр.10 * гр.11 / 100%) * гр.12 * гр.13 / 100%	15	гр.16 = (гр.14 + гр.15) / 1000	гр. 17 = Сумма строк гр. 16 по каждому работнику в учреждении
1

* - при установленном медицинскому работнику суммированного учета рабочего времени

Руководитель _______________ ____________________________

                   (подпись)            (расшифровка подписи)

Исполнитель _________________ ___________________________

                    (подпись)           (расшифровка подписи)

М.П.

"___"________________2020 год