Приложение. Информация о гражданах, которые признаны нуждающимися в социальном обслуживании и которым предоставляются социальные услуги, для включения в регистр получателей социальных услуг

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к Порядку формирования и ведения

регистра получателей социальных услуг

      Руководителю краевого государственного казенного

      учреждения "Управление социальной защиты населения"

      ___________________________________________________

      (инициалы, фамилия руководителя краевого государственного казенного

      учреждения "Управление социальной защиты населения")

      от _________________________________________________

      (ФИО руководителя поставщика социальных услуг либо

      уполномоченного им лица, наименование должности)

      Наименование поставщика социальных услуг ___________

      ___________________________________________________

      Адрес места нахождения ______________________________

      Контактный телефон/факс ____________________________

      ОГРН (ОГРНИП) ___________________________________

      ИНН ______________________________________________

      КПП ______________________________________________

      ОКТМО ___________________________________________

      ОКАТО ____________________________________________

      Адрес электронной почты ____________________________

      Регистрационный номер в реестре поставщиков

      социальных услуг ___________________________________

                                Информация

     о гражданах, которые признаны нуждающимися в социальном обслуживании

                и которым предоставляются социальные услуги,

             для включения в регистр получателей социальных услуг

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Пол	Адрес (место жительства), контактный телефон	Страховой номер индивидуального лицевого счета	Данные документа, удостоверяющего личность (серия, номер, дата выдачи и наименование выдавшего органа)	Дата обращения с просьбой о предоставлении социальных услуг	Дата оформления и номер индивидуальной программы предоставления социальных услуг	Наименование социальной услуги			Тариф (руб.)	Стоимость социальной услуги, рассчитанная исходя из объема в соответствии с заключенным договором о предоставлении социальной услуги (руб.)	Источник финансирования социальной услуги(1)	Периодичность предоставления социальной услуги	Результат предоставления социальной услуги(2)	Отметка о прекращении предоставления социальной услуги(3)
									предусмотренной индивидуальной программой предоставления социальных услуг	дополнительно к индивидуальной программе предоставления социальных услуг	форма социального обслуживания (стационарно, полустационарно, на дому, срочные социальные услуги)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18
1
2
...

     Об  ответственности  за  предоставление  неполной  и  (или) заведомо

недостоверной информации предупрежден.

     На    проведение    краевым   государственным  казенным  учреждением

"Управление    социальной  защиты  населения"  проверки  достоверности  и

актуальности представленной информации согласен.

"__" ____________ 20__ года	__________________________	______________________________
	(подпись руководителя поставщика социальных услуг либо уполномоченного им лица)	(ФИО руководителя поставщика социальных услуг либо уполномоченного им лица)

N __________________________

(регистрационный номер информации)

Принял документы
Дата	ФИО, подпись специалиста краевого государственного казенного учреждения "Управление социальной защиты населения"

___________________

     (1)  Федеральный,  краевой  бюджет;  средства  получателя социальной

услуги; иные средства.

     (2)  "Предоставлена",  "предоставлена  частично", "не предоставлена"

(с указанием причины).

     (3)    Основания    прекращения  предоставления  социальной  услуги:

письменное  заявление  получателя  социальных  услуг  или  его  законного

представителя  об  отказе  в  предоставлении  социальных услуг; окончание

срока  предоставления  социальных  услуг  в соответствии с индивидуальной

программой  предоставления  социальных  услуг  и  (или)  истечение  срока

действия    договора    о   предоставлении  социальных  услуг;  нарушение

получателем  социальных  услуг  (его  законным  представителем)  условий,

предусмотренных  договором  о  предоставлении  социальных  услуг;  смерть

получателя  социальных  услуг  или  ликвидация (прекращение деятельности)

поставщика    социальных  услуг;  решение  суда  о  признании  получателя

социальных    услуг    безвестно  отсутствующим  или  умершим;  осуждение

получателя   социальных  услуг  к  отбыванию  наказания  в  виде  лишения

свободы;    возникновение   у  получателя  социальных  услуг  медицинских

противопоказаний    к    получению    социальных   услуг,  подтвержденных

заключением  уполномоченной  медицинской  организации;  дата  прекращения

предоставления социальной услуги.