Приложение N 18. Заявление о согласии быть доверенным лицом избирательного объединения, выдвинувшего областной список кандидатов по одномандатным округам

Приложение N 18
к постановлению
Избирательной комиссии
Калужской области
от 25.03.2020 N 613/75-VI

                                                 В Избирательную комиссию

                                                        Калужской области

                                      от ________________________________

                                (фамилия, имя, отчество доверенного лица)

                                Заявление

     В соответствии с  пунктом  1 статьи 31 Закона  Калужской  области "О

выборах депутатов Законодательного Собрания Калужской области" я, _______

_________________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

 дата рождения, серия, номер и дата выдачи паспорта гражданина Российской

                               Федерации

_________________________________________________________________________

 (документа, заменяющего паспорт гражданина РФ), основное место работы

                               или службы,

_________________________________________________________________________

   занимаемая должность (в случае отсутствия основного места работы или

                             службы - род

_________________________________________________________________________

         занятий), адрес места жительства, контактный телефон,

даю согласие быть доверенным лицом избирательного объединения____________

_________________________________________________________________________

              (наименование избирательного объединения)

выдвинувшего областной    список   кандидатов   (список   кандидатов   по

одномандатным округам.

____________________ _________________________________

     (подпись)            (инициалы, фамилия)

Дата

     Примечания:

     1. В качестве документа, заменяющего паспорт гражданина, указывается

один из документов,  предусмотренных   пунктом 16 статьи 2   Федерального

закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права  на  участие   в

референдуме граждан Российской Федерации".

     2. Данные об адресе места  жительства   указываются   на   основании

сведений, содержащихся в паспорте или   документе,   заменяющим   паспорт

гражданина, в соответствии с требованиями,   предусмотренными   пунктом 5

статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав  и

права на участие в референдуме граждан Российской Федерации". Для граждан

Российской Федерации, проживающих за пределами    территории   Российской

Федерации, указываются   наименование   государства, а  также   адрес   в

соответствии с национальным законодательством страны проживания.