Приложение N 20. Заявление о согласии быть доверенным лицом кандидата в депутаты Законодательного Собрания Калужской области седьмого созыва

Приложение N 20
к постановлению
Избирательной комиссии
Калужской области
от 25.03.2020 N 613/75-VI

                                        В окружную избирательную комиссию

                            одномандатного избирательного округа N_______

                               от _______________________________________

                               (фамилия, имя, отчество доверенного лица)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     В соответствии с  пунктом 1  статьи 31 Закона  Калужской  области "О

выборах депутатов Законодательного Собрания Калужской области" я,________

                                                 (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

       дата рождения, серия, номер и дата выдачи паспорта гражданина

                           Российской Федерации

_________________________________________________________________________

     (документа, заменяющего паспорт гражданина РФ), основное место

                           работы или службы,

_________________________________________________________________________

  занимаемая должность (в случае отсутствия основного места работы или

                          службы - род

_________________________________________________________________________

        занятий), адрес места жительства, контактный телефон,

даю согласие быть доверенным лицом кандидата в депутаты  Законодательного

Собрания Калужской области седьмого созыва_______________________________

                                       (фамилия, имя, отчество кандидата)

выдвинутого _____________________________________________________________

 (избирательным объединением /наименование/ или в порядке самовыдвижения)

по одномандатному избирательному округу N_______.

____________________ _________________________________

     (подпись)           (инициалы, фамилия)

Дата

     Примечания:

     1. В качестве документа, заменяющего паспорт гражданина, указывается

один из  документов,   предусмотренных   пунктом 16 статьи 2 Федерального

закона "Об основных гарантиях избирательных  прав и права на  участие   в

референдуме граждан Российской Федерации".

     2. Данные об адресе места  жительства   указываются   на   основании

сведений, содержащихся в паспорте  или  документе,   заменяющим   паспорт

гражданина, в соответствии с   требованиями,  предусмотренными  пунктом 5

статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных  прав и

права на участие в референдуме граждан Российской Федерации". Для граждан

Российской Федерации, проживающих за  пределами   территории   Российской

Федерации, указываются  наименование   государства, а   также   адрес   в

соответствии с национальным законодательством страны проживания.