Приложение N 16. Список лиц, осуществлявших сбор подписей избирателей в поддержку выдвижения областного списка кандидатов в депутаты Законодательного Собрания Калужской области седьмого созыва

Приложение N 16
к постановлению
Избирательной комиссии
Калужской области
от 25.03.2020 N 613/75-VI

           (предоставляется на бумажном носителе и в машиночитаемом виде)

                             СПИСОК ЛИЦ,

         осуществлявших сбор подписей избирателей в поддержку

              выдвижения областного списка кандидатов

        в депутаты Законодательного Собрания Калужской области

      седьмого созыва выдвинутого__________________________________

                          (наименование избирательного объединения)

N	Фамилия, имя отчество	Дата рождения	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, дата его выдачи	Наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина	Подпись
1.
2.
3.

_________________________________ __________________ ____________________

(уполномоченный представитель         (подпись)      (инициалы, фамилия)

избирательного объединения)

дата

Сведения о  лицах,  осуществлявших  сбор  подписей и подписи   этих   лиц

удостоверяю ____________ _________________________________

             (подпись)  (фамилия, имя, отчество нотариуса) М.П.