Приложение N 5. Заявление о согласии баллотироваться кандидатом в депутаты Законодательного Собрания Калужской области седьмого созыва в составе областного списка кандидатов по единому избирательному округу

Приложение N 5
к постановлению
Избирательной комиссии
Калужской области
от 25.03.2020 N 613/75-VI

                                             В Избирательную комиссию

                                                 Калужской области

                                             от кандидата в депутаты

                                            Законодательного Собрания

                                        Калужской области седьмого созыва

                                        _________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество лица,

                                             написавшего заявление)

                               Заявление

     Даю согласие избирательному объединению ____________________________

_________________________________________________________________________

              (наименование избирательного объединения)

баллотироваться кандидатом в депутаты Законодательного Собрания Калужской

области седьмого созыва в составе областного списка кандидатов по единому

избирательному округу.

     В случае избрания меня депутатом Законодательного Собрания Калужской

области седьмого созыва обязуюсь в пятидневный срок со дня получения мной

извещения об избрании меня депутатом представить в Избирательную комиссию

Калужской области копию приказа (иного документа) об освобождении меня от

обязанностей, несовместимых   со   статусом   депутата   Законодательного

Собрания Калужской области, либо копии документов, удостоверяющих  подачу

в установленный срок заявления об освобождении от указанных обязанностей.

     Подтверждаю, что я не    давал   согласия   другому   избирательному

объединению на включение меня в состав областного списка  кандидатов,  на

выдвижение меня кандидатом по одномандатному избирательному округу  и  не

выдвигал свою кандидатуру в порядке самовыдвижения.

     О себе сообщаю следующие сведения:

____________________________________, дата рождения _____________________

    (фамилия, имя, отчество)                        (число, месяц, год)

место рождения _________________________________________________________,

         (наименование субъекта Российской Федерации, района,

________________________________________________________________________,

                     иного населенного пункта)

адрес места жительства _________________________________________________,

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

________________________________________________________________________,

        иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры)

паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина _____________________

(серия, номер, дата выдачи паспорта

________________________________________________________________________,

      или документа, заменяющего паспорт гражданина, наименование или

            код органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий

                          паспорт гражданина)

________________________________________________________________________,

                              (гражданство)

ИНН (при наличии)_____________ профессиональное образование (при наличии)

_________________________________________________________________________

  (сведения об организации, осуществляющей образовательную деятельность,

________________________________________________________________________,

    год окончания, реквизиты документа об образовании, квалификация)

_________________________________________________________________________

      (основное место работы или службы, занимаемая должность,

________________________________________________________________________,

  в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

_________________________________________________________________________

(сведения об исполнении кандидатом обязанностей депутата на непостоянной

                        основе, наименование

________________________________________________________________________,

     соответствующего представительного органа, депутатом которого

                        является кандидат)

_________________________________________________________________________

       (сведения о принадлежности кандидата не более чем к одной

              политической партии либо не более чем

_________________________________________________________________________

      к одному иному общественному объединению, зарегистрированному не

                позднее, чем за один год до дня

_________________________________________________________________________

    голосования в установленном законом порядке, о статусе кандидата в

                   этой политической партии, этом

_________________________________________________________________________

                     общественном объединении)

_________________________________________________________________________

      (сведения о судимости, если судимость снята или погашена

_________________________________________________________________________

          - сведения о дате снятия или погашения судимости)

_________________________             ___________________________________

(подпись собственноручно)             (фамилия, имя, отчество указываются

                                           кандидатом собственноручно)

                                      ___________________________________

                                      (дата внесения подписи указывается

                                          кандидатом собственноручно)

     Примечания.

     Заявление может оформляться  в  машинописном  виде,  за  исключением

позиций, в отношении которых предусмотрено собственноручное указание.

     Принадлежность    к   политической   партии,   зарегистрированной  в

установленном федеральным законом порядке, либо не более чем   к   одному

иному общественному объединению, зарегистрированному не позднее  чем   за

один год до дня голосования в установленном законом порядке, и его статус

в данной политической   партии   либо   ином   общественном   объединении

указывается по желанию кандидата при условии   представления   документа,

подтверждающего указанные сведения и подписанного  уполномоченным   лицом

соответствующей политической партии, иного общественного  объединения   в

соответствии с пунктом 2 статьи 19, пунктом 3 статьи 21 Закона  Калужской

области "О выборах   депутатов   Законодательного    Собрания   Калужской

области".

     В строке "вид   документа -" указывается   паспорт   или   один   из

документов, заменяющих  паспорт   гражданина   Российской   Федерации   в

соответствии с подпунктом 16 статьи 2 Федерального  закона   "Об основных

гарантиях избирательных прав и права на участие  в   референдуме  граждан

Российской Федерации".

     При отсутствии идентификационного номера   налогоплательщика   слова

"ИНН -" не воспроизводятся.

     При отсутствии сведений   о   профессиональном   образовании   слова

"профессиональное образование -" не воспроизводятся.

     При указании реквизитов документа об образовании и  о   квалификации

указывается наименование документа, его серия и номер.

     Сведения о судимости кандидата (заполняется при наличии судимости) -

сведения о когда-либо имевшихся судимостях с указанием номера (номеров) и

части (частей), пункта (пунктов), а также   наименования   (наименований)

статьи (статей) Уголовного кодекса Российской   Федерации, на   основании

которой (которых) был осужден кандидат,    статьи   (статей)   уголовного

кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного  законодательства

Союза ССР и союзных республик,  статьи   (статей)   закона   иностранного

государства, если кандидат был  осужден в   соответствии   с   указанными

законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим

Уголовным      кодексом    Российской   Федерации   (подпункт 58 статьи 2

Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права  на

участие в референдуме граждан Российской Федерации").

     если судимость снята или погашена, - слова "имелась   судимость:"  с

указанием номера (номеров) и части (частей), пункта  (пунктов),  а  также

наименования (наименований) статьи   (статей)   соответствующего   закона

(соответствующих законов);

     если судимость не снята и не погашена, - слова "имеется  судимость:"

с указанием номера (номеров) и части (частей), пункта (пунктов), а  также

наименования (наименований) статьи   (статей)   соответствующего   закона

(соответствующих законов).