Приложение N 3. Рекомендуемая форма заявления о выплате пенсии за выслугу лет

.Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления Администрацией
города Ноябрьска муниципальной
услуги "Назначение, перерасчет и
выплата пенсии за выслугу лет
лицам, замещающим (замещавшим)
должности муниципальной службы
муниципального образования
город Ноябрьск"

                     Рекомендуемая форма заявления

                   о выплате пенсии за выслугу лет

                                       __________________________________

                                       (указать Ф.И.О. должностного лица)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

_________________________________________________________________________

                (Фамилия, имя, отчество (при наличии))

     1. Адрес места жительства: _________________________________________

                      (Указывается адрес регистрации по месту жительства)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

     2. Контактный телефон (при наличии):________________________________

     3. Адрес электронной почты (при наличии): __________________________

     4. Сведения об уполномоченном представителе: _______________________

_________________________________________________________________________

                  (Фамилия, имя, отчество (при наличии))

_________________________________________________________________________

             (Адрес регистрации по месту жительства, телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

     Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя:

_________________________________________________________________________

серия (при наличии) __________ N _____________, дата выдачи _____________

кем выдан ______________________________________________________________.

     5. Прошу выплачивать пенсию за выслугу лет в следующем порядке:

     -  доставлять  пенсию  за выслугу лет через: организацию федеральной

почтовой связи __________________________________________________________

                  (наименование организации федеральной почтовой связи)

     -   через  кредитную  организацию  путем  перечисления  на  счет  по

следующим реквизитам ____________________________________________________

              (наименование и банковские реквизиты кредитной организации,

                          номер счета в этой организации)

	Дата			Подпись заявителя

К заявлению приложены документы:
Перечень
1.	4.
2.	5.
3.	6.

     Способ  получения  документов  (результата  услуги)  (отметить  один

вариант):

/--\

|  |по месту нахождения Уполномоченного органа;

|--|

|  |почтовым отправлением по адресу, указанному в заявлении;

|--|

|  |на адрес электронной почты ________________________________;

|--|

|  |Региональный портал и/или Единый портал с момента реализации

|  |технической возможности.

\--/

                                 ____________________ (Подпись заявителя)

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Фамилия специалиста и подпись

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Фамилия специалиста и подпись